Лечение.
Принципы лечения: - устранение факторов риска;
- диета (см. выше);
- медикаментозное лечение.
Целью неотложной терапии при приступе стенокардии является экстренное полное купирование болевого синдрома и предотвращение, таким образом, развития некроза миокарда. Это достигается уменьшением потребности миокарда в кислороде и в значительно меньшей степени непосредственным улучшением коронарного кровообращения (последнее играет решающую роль лишь при стенокардии, в генезе которой имеет значение коронароспазм). С этой целью используют в первую очередь различные нитраты с коротким периодом действия.
изосорбид динитрат (изокет), препарат выбора или нитроглицерин : в таблетках (по 0,5 мг), в 1% спиртовом растворе (по 0,5 мг в 3 каплях) или аэрозоле (по 0,4 мг в 1 дозе) принимается сублингвально. В случае его эффективности ангинозный приступ купируется в течение 2-3 мин. Если через 5-7 минут после приема боль не купирована, можно повторить прием препарата повторно в той же дозе, или увеличивая ее до 8--12 мг (всего до 3 раз), но не более 4 – 6 таблеток, т. к. может быть рефлекторная тахикардия – увеличение потребности миокарда в кислороде.
Госпитализация необходима при подозрении на нестабильную стенокардию и при затянувшемся болевом приступе с отсутствием эффекта от нитроглицерина (т.е. при подозрении на развитие инфаркта миокарда).
НГ или изосорбид динитрат (изокет) можно применять для профилактики приступа, если известно, что они возникают при определённых обстоятельствах (выход на улицу, приём пищи, дефекация), до этого момента.
Нитраты длительного действия: кардикет (изосорбит) 20; 40 мг. – 1т. 2 раза в день до еды, эфокс - лонг 40; 50 мг. - 1т. 2 раза в день, каждую неделю 2 дня перерыв (для выведения препарата), моночинкве (пектрал).
Противопоказания к назначению нитратов: острое расстройство мозгового кровообращения, глаукома, внутричерепная гипертензия, выраженная артериальная гипотония.
Бета - адреноблокаторы: бисопролол (конкор) 5; 10; 25 мг, начальная доза 2,5 мг, метапролол, беталок – зок, анаприлин 10, 20,40 мг. Начальная доза 20 мг. – 3 раза в день. Противопоказания: БА, АВ – блокада, синусовая брадикардия.
Антагонисты кальция (блокаторы кальциевых каналов): амлодипин, веропамил, изоптин, экватор, нифедипин (нифекард) 30;60мг.
Лечение начинают с малой дозы, которая затем повышается каждые 2 – 3 дня, до наступления эффекта и прекращения приступов.
Можно использовать комбинации: нитраты + бета – адреноблокаторы; нитраты + антагонисты кальция, бета – адреноблокаторы + мочегонные – лодоз.
Хирургическое лечение: аортокоронарное шунтирование (наиболее распространённый метод), ангиопластика коронарных артерий, в том числе, чрезкожная ангиопластика путём раздувания баллончика в коронарной артерии.
Лечение нестабильной стенокардии.
Купирование ангинозного приступа: Нитроглицерин или изосорбид динитрат (изокет) – см. выше.
Наркотические анальгетики и анальгетики с высокой активностью – промедол, трамал, кетаноф.
Нейролептаналгезия при высоком АД.
Субплевральная тримекаиновая блокада.
Высокий перидуральный блок.
Плановое лечение:
Антикоагулянты (прямые) – гепарин, начальная доза зависит от веса больного – 400-700 ед. на кг. веса, под контролем свёртываемости крови. Курс 7 – 14 дней.
Не прямые антикоагулянты
Аспирин, доза не более 0, 325 гр, терапия длительная под контролем гемостаза.
Гиполипидемические препараты - препараты группы статинов, никотиновая кислота, метионин, лецитин.
Побочные эффекты нитратов.
1. Покраснение лица, гипотензия (часто ортостатическая), головокружение, слабость, кратковременная потеря сознания, рефлекторная тахикардия, наступающая вследствие генерализованной вазодилатации. Для профилактики принимать быстродействующие нитраты следует в сидячем или лежачем положении; при развитии гипотонии больному необходимо придать горизонтальное положение с приподнятыми ногами, а в редких случаях появления симптомов шока используют вазопрессоры (норадреналин, допамин).
2. "Нитратная" головная боль (иногда интенсивная и даже нестерпимая) или ощущение распирания в голове, обусловлены расширением мозговых вен, которые растягивают мозговую оболочку, богатую болевыми рецепторами. Головная боль прогностически безопасна, через 1 – 2 недели регулярного приёма НГ может пройти самостоятельно. Для коррекции боли можно принять валидол (в его состав входит ментол, который повышает тонус вен) и НПВС (например, парацетамол).
3. При топическом (сублингвальном, трансдермальном и буккальном) применении возможно появление местных реакций (жжение под языком, онемение слизистой ротовой полости, контактный дерматит).
4. Манифестация или обострение закрытоугольной глаукомы (вследствие резкого расширения сосудов корня радужной оболочки и смещения кпереди радужко-хрусталиковой диафрагмы).
5. У больных с дыхательной недостаточностью вследствие вазодилатации и восстановления перфузии невентилируемых участков легких возможно усугубление гипоксемии (редкий эффект).
6. Провокация ангинозных приступов - редкий нежелательный эффект нитратов. Его развитие связывают с рефлекторной тахикардией (увеличивающей потребности миокарда в кислороде) и укорочением диастолы в сочетании со снижением ДАД (уменьшение коронарной перфузии). Определенную роль может также играть "синдром обкрадывания". Провокация нитратами ангинозных приступов обычно рассматривается как проявление крайней выраженности коронарного атеросклероза.
Противопоказаниями к применению нитратов являются:
аллергическая реакция на нитраты;
выраженная гипотензия, коллапс, шок, некорригированная гиповолемия (САД ниже 100 мл рт.ст., ДАД ниже 60 мм рт.ст., центральное венозное давление менее 4-5 мм рт.ст.);
низкий сердечный выброс;
массивная тромбоэмболия в систему легочной артерии без признаков отека легких;
приступ бронхиальной астмы, астматический статус;
выраженный митральный стеноз; препятствия оттоку крови из левого желудочка;
мозговые инсульты (геморрагические или ишемические) и хроническая церебральная дисциркуляция в стадии декомпенсации;
внутричерепная гипертензия;
выраженная анемия;
гипертиреоз (в том числе медикаментозный);
токсический отёк легких;
закрытоугольная глаукома.