Глава 22. Расстройства личности (психопатии). Нарушения влечений

22.1. Психопатии

Психопатии — стойкие, врожденные, или приобретенные ха­рактерологические расстройства, проявляющиеся дисгармонич­ностью психического склада личности при обшей сохранности интеллекта, приводящие к нарушениям межличностных отно­шений и социальной адаптации.

Психическая дисгармоничность склада характера при психо­патии связана с чрезмерной выраженностью, гипертрофией одних психических свойств и недоразвитием других. Примером такой дисгармонии могут быть повышенная возбудимость при снижении или отсутствии контроля за поведением и реакция­ми в ответ на эмоционально значимые ситуации; тревожность, неуверенность и подозрительность в сочетании с недостаточно адекватной оценкой окружающего и нарушением чувства реаль­ности; эгоцентризм, высокий уровень притязаний при отсут­ствии реальных к этому способностей, возможностей и т.д. Указанные психические свойства могут быть присущи в неко­торой степени здоровой в психическом отношении личности, но они уравновешиваются другими психическими свойствами, обеспечивающими контроль за поведением.

Выраженность аномальных свойств характера, приводящих к нарушению межличностных отношений и личного психическо­го благополучия, может быть различной — от слабых проявле­ний, не вызывающих грубой дезадаптации, легко компенси­рующихся при разрешении психотравмирующей ситуации, до весьма значительных, постоянно приводящих к новым психо- травмирующим ситуациям, что и свидетельствует о наличии психопатии. Данное различие не следует рассматривать только как различную количественную выраженность одного и того же явления. При развитии психопатии количественные изменения ряда психических свойств в совокупности создают качественно новые состояния, проявляющиеся грубым нарушением меж­личностных отношений и социальной дезадаптацией.

Можно считать, что возможность адаптации в жизни при психопатиях зависит от 2 предпосылок — выраженности дис­гармоничности личности и внешних условий. Психопатическая личность может быть некоторое время адаптирована в особых, специально созданных, благоприятных для нее условиях (со­стояние компенсации), но в большинстве обычных естествен­ных ситуаций она часто бывает дезадаптирована (декомпенса­ция), что проявляется довольно очерченными болезненными состояниями — неврозами, реактивными психозами, алкого­лизмом, токсикоманиями и пр.

Психопатии отличаются от заболеваний в соб­ственном смысле, в том числе и от психических, своей относительной стабильностью, отсутствием течения как тако­вого. В отличие от изменений личности, возникающих вслед­ствие прогредиентных психических заболеваний (шизофрении, эпилепсии и др.), которые извращают изначально сформиро­вавшиеся черты характера, личностные черты психопатов не­посредственно вытекают из всего предшествующего процесса формирования психики пациента (см. главу 13).

Психопатии относятся к пограничным психическим рас­стройствам, т.е. они проявляются исключительно мягкой (не­вротического уровня) симптоматикой. При психопатиях не возникает галлюцинаций и систематизированных бредовых син­дромов. Лишь в условиях аффективной напряженности воз­можны отдельные иллюзорные нарушения. Возможно также нарушение ощущений в форме сенестопатий, сходных с ощу­щениями, которые могут быть при отдельных соматических за­болеваниях. Психопатии не сопровождаются расстройством интеллектуальной деятельности, как это бывает при органичес­ких поражениях ЦНС или злокачественной шизофрении. В по­нимании абстрактных категорий они обнаруживают те же спо­собности и возможности, что и психически здоровые люди. Вместе с тем психопатические личности отличаются обычно другим складом мышления с особой оценкой своего Я, иным пониманием своей роли в межличностных отношениях. Име­ется тенденция к одностороннему отбору информации, т.е. той информации, которая отвечает установкам личности и имеет для нее особую эмоциональную значимость. В то же время другая информация, не отвечающая или противоречащая этим критериям, игнорируется и отвергается. В связи с этим са­мооценка и понимание сущности межличностных ощущений, особенно когда затрагиваются их интересы, бывает далека от объективной. Обращают внимание на тот известный факт, что больные психопатией не в состоянии извлекать необходимого урока из своих ошибок.

Наиболее выраженные нарушения у психопатических лично­стей наблюдаются в эмоционально-волевой сфере. Эмоциональ­ные реакции у одних пациентов характеризуются чрезмерной выраженностью, бурными вспышками гнева и агрессивным по­ведением, у других — подавленностью, переживанием чувства собственной неполноценности, постоянной тревогой, необос­нованными страхами. Исходя из этого, К. Шнайдер опреде­лил психопатов как «лиц, чьи личностные особенности при­носят страдание окружающим или им самим». Это обстоятель­ство дало также повод некоторым специалистам считать глав­ным признаком психопатии недоразвитие высших эмоций и квалифицировать их как «олиготимии».

Упоминание о пациентах с патологическим характером впер­вые встречается в работах первой половины XIX столетия под названием «нравственное помешательство» [Причард Ж., 1835]. Отечественный психиатр Ф.И. Герцог (1846) описывал боль­ных со странным поведением, гневливостью, раздражительно­стью и необузданностью влечений. Начало изучения клиники и- сущности психопатии было тесно связано с развитием су­дебной психиатрии. Впервые попытки отграничения психопа­тии от других психических расстройств были предприняты оте­чественными психиатрами И.М. Балинским и О.М. Чечеттом. Ими в связи с проводившейся судебно-психиатрической экс­пертизой было отмечено, что некоторые лица в период совер­шения криминального действия формально не обнаруживали признаков душевного заболевания. Однако этих лиц нельзя было также считать душевно здоровыми. Их состояние опре­делялось как психопатическое (как это было отмечено в экспер­тном заключении профессора И.М. Балинского и О.М. Чечетта по поводу дела Семеновой в 1884 г.). Однако значение этого термина в XIX в. несколько отличалось по своему содержанию от того, которое применяется сейчас. И.М. Балинский и О.М. Чечетт использовали термин «психопатия», «психопати­ческие состояния» как показатель общей психической непол­ноценности личности, у которой не наблюдается в данное время выраженных признаков душевного расстройства, хотя ее нельзя считать здоровой. По поводу судебно-психиатрического заключения И.М. Балинского и О.М. Чечетта было много споров. Термин «психопатия» и «психопатические состояния» в то время проник на страницы газет и журналов, которые много внимания уделяли освещению судебного разбирательства дела Семеновой. В одной из таких статей Семенова именова­лась «психопаткой». Это слово стало обозначать лиц, отлича­ющихся тяжелым характером. Несколько позже немецким пси­хиатром Кохом были описаны особые личности, которые им были названы как «личности с психопатической недостаточно­стью». В руководстве Э. Крепелина в систематике болезней специально была выделена группа психопатий с указанием их разновидностей. В 1885 г. А.П. Чехов написал рассказ «Пси­хопаты».

В отечественной психиатрии классическое описание психо­патий принадлежит П.Б. Ганнушкину (1933). В его работе указываются следующие основные диагностические критерии психопатий: 1) относительная стабильность, непрогредиентный характер и малая обратимость патологических черт характера; 2) тотальность психопатических особенностей личности, нару­шения всего психического склада, а не отдельных личностных черт, аномальный стиль поведения является всеобъемлющим, проявляющимся в широком диапазоне личностных и соци­альных ситуаций; 3) выраженность патологических черт харак­тера до такой степени, что это приводит к нарушению социаль­ной, семейной, профессиональной адаптации.

П.Б. Ганнушкиным были рассмотрены взаимоотношения типов психофизиологической конституции и вариантов психо­патий, ему принадлежит наиболее популярная в нашей стране классификация психопатий. Им также была описана дина­мика психопатий. В отличие от болезней (болезненных процессов), имеющих начало, развитие и исход, динамика психопатий была оценена П.Б. Ганнушкиным как эволютив- ная, т.е. развитие психопатий неразрывно связано с общим развитием (эволюцией) психики человека. Кроме того, им описаны такие элементы динамики, как патологические реак­ции (спровоцированные ситуацией периоды декомпенсаций) и фазы (спонтанные аутохтонно возникающие периоды ухудше­ния состояния).

С момента выделения психопатий в самостоятельную груп­пу психических расстройств предпринимались попытки класси­фицировать эти расстройства. Подходы к их классификации были различными. С учетом предполагаемых ведущих характе­ристик определялись названия вариантов, форм психопатий. Э. Крепелин (1915), основатель классификации психических болезней, пользуясь клинико-описательным подходом выделил следующие варианты психопатий: возбудимые, безудержные, импульсивные, лжецы и обманщики (псевдологи, враги обще­ства, антисоциальные). К. Шнайдер (1928) описал следую­щие типы психопатий: гипертимики, депрессивные, неуверен­ные в себе, фанатичные, эмоционально лабильные, безволь­ные, бездушные, астенические. Как можно видеть, в основу данных классификаций положены психологические описания особенностей личности.

Э. Кречмер (1930) с конституционально-психологических позиций разделил людей на циклоидов и шизоидов, циклои­ды, по наблюдениям Кречмера, — это пикники по телосло­жению, общительные приветливые или спокойные, тихие по характеру. Шизоиды, напротив, астенического телосложения, по характеру малообщительные, замкнутые. Эмоциональные проявления у них варьируют от повышенной чувствительности (гиперсенситивности) до эмоциональной холодности. К сожа­лению, в данной классификации не четко отражены различия между нормальным и патологическим психологическим скла­дом личности.

Проводились и другие попытки обнаружить более крупные группы, объединяющие несколько клинических типов личнос­тей. Так ученик 3. Фрейда К. Юнг указывал в качестве важ­нейшей характеристики личности понятия «экстраверсия» (на­правленность вовне, общительность, поиск контактов) и «ин- троверсия» (направленность внутрь себя, обособленность, склонность к самоанализу, рефлексия). Похожие классы были выделены исходя из представления И.П. Павлова о типах выс­шей нервной деятельности [Кербиков О.В., 1962]: «возбудимые» и «тормозимые». Для возбудимых психопатов характерно пре­обладание процессов возбуждения. Их поведение избыточно, изобилует поступками, недопустимыми с точки зрения соци­альной нормы. Отмечаются склонность к ярким эмоциональ­ным реакциям, настойчивость, стеничность (сюда относят та­кие варианты психопатий, как эксплозивная, истерическая, паранойяльная, а также экспансивные шизоиды и др.). Тор­мозимые психопаты, напротив, характеризуются преобладани­ем торможения. Для них типичны ограничительное поведение, избегание излишней активности, осторожность, пассивность (включают психастеников, сенситивных шизоидов, астеничес­ких и дистимических психопатов). Такое деление имеет боль­шое клиническое значение: возбудимые психопаты в силу сво­ей активности привлекают к себе внимание общества, совер­шают асоциальные поступки, совершенно не свойственные тормозимым психопатам.

Довольно популярно в российской психиатрии предложен­ное О. В. Кербиковым (1968) деление психопатов на ядерных и краевых. Первые, по-видимому, в первую очередь обуслов­лены такими биологическими факторами, как наследствен­ность, внутриутробные вредности, патологически протекаю­щий ранний онтогенез. Они проявляются в более раннем воз­расте, чаще без видимых причин, отличаются большей тяже­стью психических расстройств и приводят больных к стойкой грубой дезадаптации. Краевые психопатии (патологическое развитие личности) развиваются в условиях необычного вос­питания, длительно существующих эмоционально травмирую­щих ситуаций (неполная семья, напряженные отношения меж­ду родителями, социальная изоляция, физические дефекты, уродства и длительные соматические болезни). Краевые пси­хопатии более пластичны: при изменении ситуации на благо­приятную возможна частичная компенсация имеющихся рас­стройств.

Хотя классический психоанализ отвергает принятые боль­шинством психиатров нозологические формы психических рас­стройств и не использует термина «психопатии», однако в ра­ботах 3. Фрейда и его учеников дано много метких описаний патологических личностей. С точки зрения психоанализа такие расстройства трактуются как «фиксация» на одном из этапов сексуального развития. Одним из проявлений такой фиксации является избыточное и стереотипное использование механизмов психологической защиты (см. раздел 1.1.4). В этом смысле каждому типу психопатий присущ ограниченный набор защит­ных механизмов, которые используются особенно часто, без учета реальной ситуации, и тем самым усиливают дезадапта­цию пациента.

Помимо собственно психопатий, в последнее время пред­ложено выделять понятие «акцентуированные личности» [Леон- гард К., 1964; Личко А.Е., 1977]. Акцентуации проявляются гиперболизированностью какой-либо одной из черт характера, резко выраженным отличием в поведении от большей части популяции (см. раздел 13.1). Однако такое отличие в боль­шинстве случаев не приводит к постоянной дезадаптации, хотя и может быть причиной определенного типа декомпенсаций под влиянием неблагоприятных обстоятельств. В некоторых ситуациях акцентуированные личностные черты даже могут быть основой особых способностей (таланта) и тем самым повышать адаптацию человека. Акцентуации расцениваются как крайний вариант нормы [Z73.1].

Оценка распространенности психопатий затруднительна, так как больные психопатией попадают под наблюдение врачей только при декомпенсации их состояния или в случаях нару­шения закона. Статистические показатели отличаются значи­тельными колебаниями. Обобщенные средние показатели со­ставляют 5—10 человек с личностными расстройствами (пси­хопатиями) на 1000 населения. У мужчин личностные рас­стройства наблюдаются чаще, чем у женщин.

22.2. Клинические типы психопатий

22.2.1. Паранойяльная психопатия (параноидное расстройство личности) [F60.0]

Эти лица склонны к образованию сверхценных идей, самых различных по своей тематике (преследования, ревности, изоб­ретательства, реформаторства, сутяжных, ипохондрических, дисморфоманических и др.). Д.. ситуации декомпенсации эти идеи могут переходить в бред (паранойяльные идеи). Порой умозаключения таких пациентов бывают небеспочвенны и свя­заны с реальной ситуацией, однако своеобразный склад лич­ности заставляет их извращенно трактовать реальные события, видеть в них несуществующую угрозу, активно от нее защи­щаться. Подобные личности отличаются ригидностью, повы­шенной инертностью психических процессов, застреванием на неприятных эмоциональных переживаниях, обусловленных пре­имущественно проблемами межличностных отношений, злопа­мятностью. Им свойственна переоценка своих способностей и возможностей, что в сочетании с высокой стеничностъю дела­ет их неуживчивыми в коллективе. Они проявляют воинствен- но-щепетильное отношение к вопросам, связанным с права­ми личности, ищут во всем скрытый «подтекст». Суждения их излишне жестки, прямолинейны. Они не склонны менять свои интересы и увлечения. Преобладающий механизм психо­логической защиты — проекция.

У таких личностей имеется тенденция игнорировать факты, не совпадающие с их концепцией, зато они фиксированы на фактах, подтверждающих их мнение. Сверхценные и особенно паранойяльные идеи приобретают особую значимость для боль­ного, занимают доминирующее положение в его сознании, эмоционально насыщены. Порой они достигают степени сле­пого фанатизма. Попытка окружающих корригировать их ошиб­ки вызывает лишь негодование и обвинения в нечистоплотнос­ти, злом умысле или предательстве. Решение проблем межлич­ностных отношений часто невозможно из-за нереалистического понимания таких проблем со стороны паранойяльных психопа­тов, что приводит не только к сохранению сверхценных и па­ранойяльных идей, но и к их дальнейшему развитию, система­тизации и упрочиванию. Ниже приводится наблюдение.

Больная К., 43 лет, врач. Наследственность без патологии. Раннее развитие без особенностей. Росла общительной, подвижной. В школу пошла с 7 лет. В младших классах училась только на «от­лично», активно занималась общественной работой. Всегда стреми­лась руководить, управлять другими детьми, из-за чего часто возни­кали ссоры со сверстниками. В старших классах успеваемость не­сколько снизилась, ухудшилось поведение. Сложились конфликтные отношения с преподавателями математики и химии. Считала, что они «незаслуженно придираются» к ней по мелочам, умышленно пытаются унизить, оскорбить. На уроках пререкалась с учителями, постоянно вступала в споры, упорно отстаивала свое мнение. В это время стала сильно увлекаться биологией. Все свободное время про­водила в библиотеке, читала различную специальную литературу, посещала зоологический кружок при зоопарке. Стала пропускать за­нятия в школе. Считала, что половина предметов просто ни к чему, так как она все равно будет биологом. В отношениях с товарищами оставалась резкой, прямолинейной. После окончания школы посту­пила в медицинский институт. В группе с однокурсниками сложи­лись конфликтные взаимоотношения, так как она постоянно укоря­ла товарищей за недисциплинированность. Выступала на собраниях с острой критикой «в адрес злостных прогульщиков и лентяев», а после того, как студенты обратились в деканат с просьбой о перево­де ее в другую группу, сразу написала письмо в редакцию одной из центральных газет, в котором говорила о зажиме критики в стенах института. Была создана комиссия, разбиравшая в течение длитель­ного времени этот конфликт.

После окончания института была направлена на работу в район­ную больницу. С профессиональными обязанностями справлялась очень хорошо, характеризовалась как ответственный, исполнительный работник. Однако в отношении к среднему и младшему медперсона­лу была крайне требовательна (шести сестрам было объявлено адми­нистративное взыскание, после чего все они подали заявление об увольнении).

В 1967 г. вышла замуж по любви. После рождения дочери в 1968 г. ухудшились отношения с мужем. Считает его эгоистом, ко­торый думает только о себе. Подала документы на развод, но когда узнала, что муж встречается с другой женщиной, пришла к нему на работу и устроила скандал в присутствии сослуживцев, затем обра­тилась в общественные организации с жалобой на аморальное пове­дение супруга. Упорно добивалась проведения товарищеского суда. В этот период расстроился сон, пропал аппетит, стали беспокоить головные боли. Состояние нормализовалось после развода, когда муж переехал жить в другой город. Последние годы больная проживала с матерью и дочерью, работала в поликлинике.

Полгода назад у больной возник конфликт с заведующим боль­ничным отделением. Она обратилась с жалобой в администрацию на то, что он нарушает дисциплину, неправильно оформляет и выдает больничные листы. При проверке факты не подтвердились. Тогда больная обратилась с жалобой на администрацию поликлиники в вышестоящие инстанции, обвиняя главного врача в «покрывательстве мошенника». После повторной проверки факты, изложенные в жа­лобе, вновь не подтвердились.

За последние месяцы больная разослала различным ответственным лицам более 20 писем, в которых говорится о «нездоровой атмосфе­ре, царящей в учреждении». Обвиняла проверяющих в формализме и бездушном отношении к ней. Приводила многочисленные доводы и «доказательства» зажима критики. Утверждала, что ее противники находятся в сговоре с проверяющими. Требовала назначения «объек­тивной» и компетентной комиссии. Стала говорить, что подвергает­ся на работе всяческим преследованиям: «умышленно составляют са­мый неудобный график дежурств, портят ее медицинскую докумен­тацию, выкрадывают амбулаторные карты больных». Однажды после очередного конфликта с заведующим отделением ударила по лицу больного, который случайно зашел к ней в кабинет в ее отсутствие. С собственного согласия была направлена в психиатрическую боль­ницу для обследования.

Соматическое состояние: больная астенического типа телосложе­ния. Со стороны внутренних органов патологических изменений не выявляется.

Неврологический статус: знаков органического поражения ЦНС не выявляется.

Психический статус: больная ориентирована правильно. Сознание ясное. Держится настороженно. Сидит на краю стула, резко выпря­мив спину и расправив плечи. Руки скрещены на груди. Губы плот­но сжаты, смотрит исподлобья. На вопросы отвечает крайне неохот­но, односложно. Постепенно оживляется, с возмущением, много­словно рассказывает о сложившейся ситуации на работе, долго и обстоятельно говорит о кознях недоброжелателей. Сосредоточена на переживаниях, связанных с неприятностями.

О случившемся инциденте говорит следующее: последнее время была возмущена конфликтной ситуацией. После ссоры с заведую­щим, войдя в кабинет и увидев постороннего человека, что-то рас­сматривающего на столе, решила, что он подослан с целью похи­щения ее документации. Сожалеет о произошедшем.

Фон настроения снижен. Предъявляет жалобы на головные боли, бессонницу. Обманов восприятия не выявляется. Настаивает на не­медленной выписке. Больной себя не считает.

Приведенное описание представляет собой пример форми­рования сутяжно-паранойяльной личности, у которой рано проявились такие черты характера, как стремление к лидер­ству, настойчивость, склонность рассматривать действия и высказывания других, не отвечающие ее интересам, как зло­намеренные, незаслуженные придирки. В последующем сфор­мировался сутяжный стиль поведения. Конфликтные ситуации создавались самой больной. Учитывая сверхценное стремление больной искать во всем признаки заговора против нее, отсут­ствие критики к своему состоянию, она может быть диагнос­тирована как страдающая сутяжно-паранойяльным развитием личности (паранойяльной психопатией).