Заявление на проведение инспектирования

Просим провести инспектирование ____________________________________________________________

(указывается цель)

на объекте _________________________________________________________________________________

по адресу __________________________________________________________________________________

При этом заявляем:

Данные субъекта инспектирования:

Наименование юридического лица/индивидуального предпринимателя _____________________________

___________________________________________________________________________________________

Юридический адрес _________________________________________________________________________

БИН/ИИН _________________________________________________________________________________

Адрес объекта ______________________________________________________________________________

№ лицензии на фармацевтическую деятельность и приложения к ней (при наличии) ___________________

Телефон/факс_______________________________________________________________________________

Адрес электронной почты ____________________________________________________________________

Ф.И.О., должность руководителя ______________________________________________________________

Ф.И.О., должность уполномоченного лица,

выполняющего функции руководителя _________________________________________________________

 

Руководитель _______________________  ___________

(Ф.И.О.) (подпись)

Приложение 3

к Правилам инспектирования в сфере обращения

лекарственных средств, изделий медицинского

назначения и медицинской техники

Форма

Протокол об отклонении

№____ от «__» __________ ____ года

Наименование субъекта инспектирования _______________________________________________________

Объект деятельности ________________________________________________________________________

Структурное подразделение __________________________________________________________________

Процесс системы обеспечения качества ________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

Установленное отклонение ___________________________________________________________________

Требование государственного стандарта ________________________________________________________

Вид отклонения

(критическое/некритическое) _________________________________________________________________

Корректирующие действия ___________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

Сроки проведения ___________________________________________________________________________

выполнены     ДА/НЕТ

результативны ДА/НЕТ

Руководитель инспекции

___________________________________________ ______________________

(Ф.И.О.) (подпись)

Инспектор _________________________________ ______________________

(Ф.И.О.) (подпись)

Уполномоченное лицо

субъекта инспектирования _________________________ ___________

(Ф.И.О.) (подпись)

Приложение 4

к Правилам инспектирования в сфере обращения

лекарственных средств, изделий медицинского

назначения и медицинской техники

Форма