Історія даної хвороби (Anamnesis morbi)

Цей розділ є край важливим для обґрунтування діагнозу. Його необхідно розпочати з детального опису перших ознак хвороби та подальшого її перебігу аж до дня курації. Перебіг хвороби слід описувати в хронологічній послідовності, вказуючи динаміку скарг та симптомів, проведене лікування та його ефективність. Якщо діагноз було встановлено раніше, то необхідно вказати де, коли і хто його встановив. Куратор повинен подати дані про всі випадки стаціонарного та амбулаторного лікування і обстеження, попросивши переглянути попередні виписки або амбулаторну карту хворого. Слід зазначати, якими препаратами пацієнт лікувався під час стаціонарного лікування, на амбулаторному етапі. Завершуючи розділ, необхідно вказати причину та характер останнього загострення хронічної хвороби (час та перебіг виникнення основних симптомів) та причину даної госпіталізації. Слід звернути увагу, що потреба у госпіталізації має бути обґрунтованою, а практично кожен пацієнт госпіталізується вже після якихось діагностичних обстежень. Неприпустимо писати, що хворий сам звернувся в лікарню та був госпіталізований.

Хвороба розпочалася гостро, поступово чи непомітно. Перші симптоми (біль, кашель, набряки, підвищення температури тіла тощо), коли появились та за яких обставин (на роботі чи вдома, вдень чи вночі, після фізичного навантаження чи у спокої, після переохолодження, порушення дієти та ін.). Дії хворого: звернувся за медичною допомогою чи ні, лікувався самостійно чи за призначенням лікаря (якого?), попереднє лікування (обмеження фізичної активності, дієта (яка?), медикаментозні засоби (вказати, які препарати приймав, в яких дозах і скільки часу), ефективність (скарги та симптоми зникли, зменшилися, утримувалися, посилилися, з’являлися нові). Подальший перебіг хвороби (звертався за медичною допомогою - амбулаторною чи стаціонарною - коли, поставлений діагноз (ким?), призначене лікування з дозуванням та його ефективність).

Причина госпіталізації: погіршення стану (у чому конкретно воно виражалось?) у зв’язку із загостренням чи прогресуванням хронічної хвороби, появою нових скарг (яких саме?), планова госпіталізація для встановлення чи уточнення діагнозу (чому неможливо було встановити діагноз амбулаторно?), неефективність лікування. Слід зазначити, ким був скерований до стаціонару пацієнт: бригадою швидкої медичної допомоги, сімейним лікарем (терапевтом), вузьким спеціалістом.

Історія життя (Anamnesis vitae)

У даному розділі коротко наводяться біографічні дані щодо місця народження, сім’ї, фізичного та розумового розвитку в дитячому віці, навчання та професійного анамнезу із зазначенням професійних шкідливостей, соціально-побутових умов проживання та харчування.

Для жінок слід вказати гінекологічний анамнез: початок менструації, характер, циклічність, кількість вагітностей та пологів, за наявності клімаксу – час настання та його перебіг.

Зазначити наявність у пацієнта шкідливих звичок: куріння (з якого віку, кількість сигарет або пачок на день (кількість пачко-років розраховується шляхом множення кількості років куріння на кількість пачок цигарок (20 штук), викурених за день), вживання алкоголю (з якого віку, вид напою, кількість, частота) (зловживанням вважається вживання більше двох доз алкоголю на день для чоловіків – 20 г (25 мл) в перерахунку на чистий етанол, що відповідає приблизно 60 мл 40˚ горілки, 200 мл 12˚ вина або 0,5 л 5˚ пива; для жінок ця доза є вдвічі меншою), наркотичних речовин (вид, з якого віку, як часто, в якій кількості).

Зазначити алергологічний анамнез (непереносимість ліків, харчових продуктів, сироваток, вакцин тощо; якщо спостерігалася, то коли і у якій формі проявлялася).

Перелічити основні перенесені раніше хвороби, травми, операції (в хронологічному порядку), окремо вказавши вірусний гепатит, венеричні хвороби, туберкульоз, СНІД.

Спадковий анамнез - стан здоров’я батьків та близьких родичів, на які хвороби хворіють.

Слід звернути увагу, що деякі моменти анамнезу життя мають знайти відображення у запропонованому плані лікування (наприклад, рекомендація зміни роботи, усунення шкідливих звичок, рекомендації консультацій в інших вузьких спеціалістів – гінеколога, психіатра тощо).

Отримані в цьому розділі дані дозволяють виділити фактори, які могли спричинити виникнення даної хвороби або обтяжити її перебіг.

Відставання у фізичному чи розумовому розвитку може бути проявом вроджених уражень. Слід звернути увагу на відносність даних про хвороби дитячого віку (вік пацієнта на час вступу до школи, служба у лавах армії) для виникнення чи прогресування хвороб пацієнтів похилого чи старечого віку.

Незадовільні умови проживання можуть спровокувати розвиток певних хвороб (сирість, пліснява – бронхіальна астма, холод і підвищена вологість – хвороби нирок, підвищена скупченість людей – гостра ревматична лихоманка, інфекційні хвороби). Особливості харчування можуть провокувати загострення хвороб травного тракту, нераціональне харчування призводить до розвитку ожиріння, атеросклерозу, подагри, білкової чи вітамінної недостатності (вегетаріанство, релігійні переконання).

Про значення професійних шкідливостей вже згадувалося у паспортній частині, проте вони могли мати місце у попередній трудовій діяльності, також важливими є умови праці (переохолодження, перегрівання, надмірна вологість, протяги сприяють ураженню легень та нирок, гіподинамія виступає чинником ризику ішемічної хвороби серця, підйом та перенесення вантажів або часта травматизація сприяють розвитку остеоартрозу).

Мено- та метрорагії часто є причиною залізодефіцитної анемії у жінок, клімакс (ранній – до 40 років, пізній – після 55 років, патологічний – наявна вираженість вегето-судинних, метаболічно-ендокринних та нервово-психічних розладів, що різко погіршує якість життя жінки) супроводжується урогенітальними розладами, підвищенням артеріального тиску, розвитком атеросклерозу та остеопорозу.

Куріння є чинником ризику розвитку ішемічної хвороби серця, хронічного обструктивного захворювання легень, атеросклеротичного ураження судин будь-якої локалізації, гастроезофагальна рефлексна хвороба, злоякісних пухлин легень, стравоходу та шлунка. Зловживання алкоголем призводить до розвитку хвороб шлунку та стравоходу, панкреатитів, алкогольної хвороби печінки, портального цирозу печінки, фолієво-дефіцитної анемії. Зловживання ін’єкційними наркотиками викликає не лише психічні розлади, але може призвести до гострого інфаркту міокарда (морфін) та інфекційного ендокардиту, зниження імунного статусу. Такі хворі є групою високого ризику розвитку СНІДу.

Наявність позитивного алергічного анамнезу передбачає обережність у призначенні будь-яких медикаментозних засобів, особливо з парентеральним шляхом введення та необхідність алергологічного обстеження, проведення проб на препарат (антибіотики).

Вказівка на наявність в анамнезі вірусного гепатиту, венеричних хвороб, туберкульозу та СНІДу зумовлена не лише епідеміологічними вимогами щодо пацієнтів, які перебувають у стаціонарі, а також зростанням поширеності цих хвороб. Слід пам’ятати, що його клінічні прояви СНІДу на початковому етапі не мають чіткої специфічної картини і можуть носити маску багатьох соматичних хвороб.

Зазначення перенесених раніше хвороб дозволяє виділити фактори ризику основного чи супутнього ураження (наприклад артеріальна гіпертензія та цукровий діабет – для виникнення ішемічної хвороби серця, перенесений вірусний гепатит може мати хронічний перебіг і призвести до розвитку цирозу або раку печінки, гостра рематична лихоманка призводить до виникнення набутих вад серця). Ці інформація має значення для призначення оптимального лікування за наявності супутніх хвороб (наприклад, нестероїдні протизапальні препарати мають ульцерогенну дію, підвищують артеріальний тиск, протипоказані при хронічній нирковій та печінковій недостатності, бета-адреноблокатори можуть спровокувати бронхообструктивний синдром у хворих з бронхіальною астмою та погіршити стан при хронічному обструктивному захворювання легень тощо).

Переважна більшість хронічних внутрішніх хвороб виникають на ґрунті певних генетичних дефектів, тому обов’язковим повинна бути вказівка на обтяжений чи необтяжений спадковий анамнез. Проте, часто навіть за умов спадковості, виявити такі зв’язки важко.