51

Львівський національний медичний університет імені Данила Галицького

Кафедра внутрішньої медицини № 2

Методичні рекомендації з написання історії хвороби з внутрішньої медицини для студентів та викладачів

Львів – 2013

Методичні вказівки підготувала кандидат медичних наук доцент кафедри внутрішньої медицини № 2 Львівського національного медичного університету ім. Данила Галицького Чубучна І.І.

Редактор: доктор медичних наук професор Радченко О.М.

Рецензенти:

завідувач кафедри пропедевтики

внутрішньої медицини № 1,

д.мед.н., професор Дутка Р.Я.

завідувач кафедри терапії № 1 ФПДО

та медичної діагностики,

д.мед.н., професор Скляров Є.Я.

Затверджено профільною методичною радою з терапевтичних дисциплін ЛНМУ (протокол № 22 від 11.09.2013 р.)

Зміст

Передмова 4

КРИТЕРІЇ ОЦІНКИ КУРСОВОЇ РОБОТИ «ІСТОРІЯ ХВОРОБИ» (Радченко О.М.) 4

ПАСПОРТНА ЧАСТИНА 6

СКАРГИ ХВОРОГО 6

ІСТОРІЯ ДАНОЇ ХВОРОБИ (Anamnesis morbi) 7

ІСТОРІЯ ЖИТТЯ (Anamnesis vitae) 8

ОБСТЕЖЕННЯ ЗА ОРГАНАМИ ТА СИСИТЕМАМИ 10

Загальний огляд 10

ОПИС ЗА СИСТЕМАМИ 19

Дихальна система 19

Серцево-судинна система 22

Травна система 25

Сечостатева система 29

Нервово-психічна система 30

Ендокринна система 31

ПОПЕРЕДНІЙ ДІАГНОЗ 31

ПЛАН ОБСТЕЖЕННЯ ХВОРОГО 32

РЕЗУЛЬТАТИ ОБСТЕЖЕННЯ 34

КЛІНІЧНИЙ ДІАГНОЗ 34

ПЛАН ЛІКУВАННЯ 34

Додатки 35

1. Приклад оформлення титульної сторінки 35

2. Норми основних лабораторних показників [8] 36

4. Приклади виписування рецептів 42

4. Приклади формулювання діагнозів (адаптовано за [16]) 44

5. Список рекомендованої літератури 49

6. Список використаної літератури 50

Передмова

Історія хвороби є курсовою роботою студента, яка передбачена Програмою з внутрішньої медицини для навчання за модульно-рейтинговою системою для студентів лікувального та медико-профілактичного факультетів під час вивчення 3 модулю (5 курс) та Програмою з внутрішньої медицини для навчання за модульно-рейтинговою системою для студентів стоматологічних факультетів під час вивчення 2 модулю (4 курс) вищих медичних закладів освіти ІІІ-IV рівнів акредитації. Зарахування курсової історії хвороби є передумовою допуску до підсумкового модульного контролю.

Написання студентської навчальної курсової історії хвороби передбачає продемонструвати його вміння працювати з хворим, закріплення практичних навичок фізикального обстеження пацієнта, оцінювати та аналізувати медичну документацію, встановлювати попередній та клінічний діагнози з елементами диференційної діагностики, використовувати основну та додаткову літературу. Передбачається також захист історії хвороби, коли студент дати відповіді на питання щодо хворого, курацію якого він проводив, причин та провокуючих факторів основної хвороби, сучасних методів діагностики та лікування. Для написання історії хвороби відводиться термін 1,5-2 місяці.

Структура студентської навчальної історії хвороби вивчалась попередньо на курсі пропедевтики внутрішньої медицини. Під час написання історії хвороби студент має право (і як показує практика, повинен!) з усіх питань консультуватися з викладачем. Слід враховувати, що часто реальний пацієнт має декілька супутніх хвороб, які можуть впливати на клінічну картину. Тому часто студенту треба проконсультуватись з викладачем щодо порядку подання симптомів чи синдромів чи формулювання діагнозу основної, супутньої патології та їх ускладнень.