6. При выявлении мутации - обследование ближайших родственников

ПРИЛОЖЕНИЕ 3

Критерии постановки диагноза мягкой формы ПГПТ

• Уровень общего кальция в крови не более чем на 1 мг/дл (0,25 ммоль/л) выше верхней границы нормы, принятой в конкретной лаборатории

• Отсутствие висцеральных проявлений ПГПТ

• Снижение МПК не более чем на 2,5 стандартных отклонения от нормативных значений МПК молодых людей (по Т-критерию) в любой измеренной обла­сти скелета (поясничные позвонки, проксимальные отделы бедренной кости, средняя треть лучевой кости) или по 2-критерию у мужчин моложе 50 лет и у женщин до менопаузы

• Отсутствие в анамнезе указаний на низкотравматичные или патологические переломы

Мониторинг пациентов с мягкой формой ПГПТ

• Уровень кальция в крови - ежегодно

• Уровень креатинина в крови, расчет скорости клубочковой фильтрации - ежегодно

• Суточная экскреция кальция с мочой - ежегодно, при появлении гиперкалъ-циурии - УЗИ почек для исключения нефролитиаза

• Измерение МПК в указанных выше трех точках один раз в 1 или 2 года

Показания к оперативному лечению ПГПТ

Абсолютными показаниями к оперативному лечению первичного гиперпарати-реоза является наличие у пациента одного или нескольких из следующих призна­ков (Консенсус 2008 года):

1. Возраст меньше 50 лет.

2. Невозможность длительного наблюдения под контролем врача.

3. Превышение уровня общего кальция в крови более чем на 1 мг/дл (0,25 ммоль/л) выше верхней границы нормы.

4. Снижение клиренса креатинина менее 60 мл/мин.

5. Наличие висцеральных проявлений ПГПТ, таких как нефролитиаз, нефрокальциноз, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки.

6. Остеопороз со снижением МПК более чем на 2,5 5В по Т-критерию в позво­ночнике, проксимальном отделе, бедренной кости либо в лучевой кости или остеопения с низкотравматичными переломами.

ПРИЛОЖЕНИЕ4

Принципы лечения гиперкальциемии и гиперкалыщемического криза

Легкая гиперкальциемия - повышение общего кальция до 3,0 ммоль/л, ионизи­рованный кальций менее 1,5 ммоль/л.

Умеренная гиперкальциемия - повышение общего кальция от 3,0 до 3,5 ммоль/л, ионизированный кальций - 1,5 - 1,8 ммоль/л.

Тяжелая гиперкальциемия - повышение общего кальция более 3,5 ммоль/л, ионизированный кальций более 1,8 ммоль/л.

Псевдогиперкальциемия - повышение уровня общего кальция крови за счет гиперальбуминемии в результате выраженной дегидратации либо при миеломной болезни. Уровень ионизированного кальция остается нормальным.

Гиперкальциемический криз - грозное осложнение тяжелого гиперпаратирео-за, возникающее на фоне резкого повышения уровня кальция крови, на фоне ин­фекционных заболеваний, переломов, длительной иммобилизации, беременности, приема антацидных средств. При этом зависимость степени проявлений от уров­ня кальция может не быть линейной. Криз характеризуется внезапным развити­ем лихорадки, судорог, тошноты, боли в мышцах и суставах, острой боли в жи­воте, неукротимой рвоты, спутанности сознания, ступора, комы (в 40% случаев). В 57 - 60% случаев криз заканчивается летально.

Гиперкальциемический криз при первичном ГПТ является показанием для экс­тренной операции - удаления аденомы или гиперплазированных ОЩЖ. Аде-номэктомия — самый эффективный способ снизить кальций, однако на практике часто возникают причины, по которым она не проводится экстренно. Прежде всего это тяжелое общее состояние пациента, обусловленное высокой гиперкальциеми-ей. Для уменьшения риска общей анестезии начинают с консервативных меропри­ятий по снижению уровня кальция.

Симптоматическое лечение тяжелой гиперкальциемии заключается в отмене ле­карственных средств, способствующих повышению кальция (витамин Д, тиазидные диуретики), адекватной регидратации наряду с форсированным диурезом и введении препаратов, подавляющих костную резорбцию. Высокая гиперкальциемия является опасным для жизни состоянием, и лечение должно быть начато незамедлительно.

Поскольку дегидратация организма - одно из основных патофизиологических проявлений гиперкальциемии, терапию начинают с восполнения объема цирку­лирующей крови. В отсутствие тяжелой патологии сердечно-сосудистой системы и почечной недостаточности введение физиологического раствора начинают со скоростью 300 - 500 мл в час до полного возмещения дефицита жидкости и восста­новления диуреза (диурез не менее 200 - 300 мл/ч). Регидратационная терапия и восстановление почечнбй перфузии приводит к нормализации экскреции кальция с мочой до 2,5 - 7,5 ммоль/сут и снижению кальциемии в среднем на 0,6 ммоль/л. Отсутствие адекватного диуреза в течение нескольких часов после начала инфу-зионной терапии является показанием к проведению срочного гемодиализа с бес­кальциевым диализирующим раствором.

На втором этапе пытаются увеличить экскрецию кальция. Поскольку повыше­ние натрийуреза увеличивает концентрацию кальция в моче, проводится форси­рованный диурез фуросемидом на фоне продолжающейся инфузионной терапии. При угрозе для жизни суммарно за сутки возможно введение до 6 л жидкости. При проведении форсированного диуреза с мочой теряются большие количества калия и магния, в связи с чем необходимы частая оценка их сывороточной концентрации и восполнение этих электролитов в случае их дефицита. В условиях гипергидрата­ции может развиться отек легких, поэтому целесообразно проводить мониторинг центрального венозного давления. Необходим осторожный подход в выборе доз фуросемида во избежание повторного обезвоживания. Регидратационная терапия в сочетании с форсированным диурезом показана практически во всех случаях тяжелой гиперкальциемии, однако необходимо помнить об усилении камнео-бразования в почках на фоне повышенной экскреции кальция. Преимуществами инфузионной терапии являются быстрое начало действия, исчисляемое часами, и патофизиологическая обоснованность, поскольку регидратация показана во всех случаях.

Применение только регидратации и форсированного диуреза в большинстве случаев не позволяет значительно снизить уровень кальциемии, и поэтому па­раллельно начинают введение препаратов, непосредственно снижающих уровень кальция. Механизмом действия большинства из них является подавление костной резорбции. К ним относят бисфосфонаты, кальцитонин лосося, а также пликами-цин и митрамицин. В настоящее время цинакальцет (Мимпара) можно рассматри­вать как гипокальциемическии препарат, но опыта лечения гиперкальциемическо-го криза нет. Общим свойством таких препаратов является длительный период до начал а гипокальциемического действия (1 - 2 суток).

В таблице представлены вышеуказанные препараты и механизм их действия:

Консервативное лечение гиперкальциемии

Препарат	Функция	Этап применения	Предостережения
Отмена кальцийповышающих лекарственных средств
Физиологический раствор	Увеличивает	Тяжелая гипер-	Может вызвать
300 - 500 мл/ч (2-4 л/сут,	фильтрацию	кальциемия более	остановку сердца
ежедневно 1-3 дня) до пол-	и выделение	3,5 ммоль/л.	у пожилых лиц.
ного возмещения дефицита	Са++	Умеренная гипер-	Понижает Са++
жидкости и восстановле-		кальциемия/	на 0,25 -
ния диуреза		с симптомами	0,75 ммоль/л
Фуросемид (Ьаз1х)	Ингибирует	После	Гипокалиемия,
10 - 20 мг по необходимо-	реабсорбцию	агрессивной	обезвоживание,
сти (диурез не менее	кальция	регидратации	если внутрисосу-
200 - 300 мл/ч)	в дистальных		дистый объем
	канальцах		не восстановлен
Кальцитонин	Ингибиру-	Начальное	Ребаунд-повыше-
(Миакальцик, Са1атаг	ет костную	лечение (после	ние Са++ после
или М1аса1сш) 4-8 Ед/кг	резорбцию,	того, как проведе-	24 часов. Возмож-
каждые 6 часов в течение	повышает	на регидратация)	ны рвота, судо-
24 часов	выделение	при тяжелой	роги.
	кальция	гиперкальциемии	Быстрое повыше-
			ние Са++ в течение
			2-6 часов
Бисфосфонаты:	Подавляют	Тяжелая гипер-	Нефротоксичны,
Золедроновая кислота (Акласта 5 мг, Замета 4 мг)	функцию и активность	паратиреоидная и неопласти-	снижают Са++, снижают РО4,
однократно в/в капельно -15 минут.	остеокластов и резорбцию	ческая гипер-кальциемия	синдром рикошета (ребаунд-эффект -
Памидронат натрия (Аредиа 15-90 мг)	кости		повышение Са++ при гиперпарати-
однократно в/в капельно -4 — 6 часов			реозе. Максимальные
			эффекты - в тече-
Ибандронат			ние 72 часов
в дозе 2 - 6 мг в 500 мл
0,9% раствора МаС1 или
5% раствора глюкозы
однократно в/в капельно -
2 часа
Кальцимиметики -	Агонист	При неопера-	Гипокальциемия,
цинакальцет НС1	кальций-чув-	бельных формах	тошнота
(Мимпара) 30 - 180 мг/сут	ствительного	рака ОЩЖ
внутрь ежедневно	рецептора	и рецидивирую-
длительно		щем ПГПТ, при
		вторичном ГПТ

ПРИЛОЖЕНИЕ 5

Консервативная терапия ПГПТ и его осложнений

Принципы послеоперационного ведения пациентов с ПГПТ

В послеоперационном периоде в 10 - 20% случаев развивается стойкая гипокальциемия, требующая многолетней медикаментозной коррекции. Причиной ее может стать тотальная паратиреоидэктомия по поводу рака ОЩЖ, ВГПТ либо развитие синдро­ма «голодных костей» в результате предшествующей тяжелой костной формы ПГПТ. Гораздо чаще (в 60 - 80% случаев) развивается транзиторная гипокальциемия, воз­никающая в результате послеоперационного отека оставшихся ОЩЖ или более лег­кой формы синдрома «голодных костей». Это состояние длится от нескольких дней до 2 - 6 месяцев и требует коррекции препаратами кальция и витамина Д.

Лечение:

• В раннем послеоперационном периоде (до 7 дней):

Кальция глюконат 50 - 80 мл на 150 - 200 мл физ. р-ра в/в капельно еже­дневно в сочетании с препаратами витамина Д и его активных метаболитов (Дигидротахистерол-5 40 капель 2-3 раза в день; Альфакальцидол 1-5 мкг/сут) до нормализации кальциемии в сочетании с пероральными препаратами кальция (2000 - 5000 мг/сут по кальцию-элементу)

• ОВ позднем послеоперационном периоде (более 7 дней):

Кальция карбонат 1000 - 3000 мкг /сут как в виде монотерапии, так и в ком­бинации с витамином Д (колекальциферол 800 - 1600 МЕ); Дигидротахисте-рол 5-20 капель 2-3 раза в день 5-30 дней; Альфакальцидол 2-3 мкг/сут 1-2 мес, потом 1 мкг до 6 мес, далее - по показаниям.

Целесообразен контроль Са один раз в неделю - до 1 мес, потом один раз в 1 мес (до 3 мес), потом один раз в 2 мес (до 6 мес); контроль фосфора, щелочной фос-фатазы - один раз в 1 мес, далее один раз в 3 мес до года.

Послеоперационная гиперкальциемия может быть следствием как неради­кальности оперативного вмешательства (при поражении более чем одной ОЩЖ и отсутствии должной топической диагностики; при метастатическом поражении внутренних органов при раке ОЩЖ), так и результатом снижения функции по­чек. При этом уровни ПТТ и креатинипа также остаются несколько повышенны­ми. Данное состояние требует многомесячного наблюдения, лечения ХИН. При восстановлении физиологической функции ОЩЖ и почек уровень ПТГ и каль­ция нормализуется. Следует отметить, что повышение уровня ПТГ в послеопера­ционном периоде на фоне низких и низко-нормальных значений кальция крови и мочи является результатом вторичной стимуляции оставшихся ОЩЖ в резуль­тате послеоперационной гипокальциемии. Это состояние не является поводом к повторному оперативному вмешательству, а требует компенсации уровня кальция приемом его препаратов и препаратов витамина Д и его активных метаболитов.

Лечение остаточных явлений гиперпаратиреоидной остеодистрофии и остеопороза в отдаленном послеоперационном периоде

Как правило, в течение первого года после операции происходит активное вос­становление костного метаболизма, существенный прирост МПК (от 5 до 50% за год в зависимости от выраженности костных потерь и возраста пациента), и в этот период не требуется дополнительного лечения, за исключением назначе­ния препаратов кальция и витамина Д.

Через год после операции необходимо оценить динамику МПК, состояние фосфорно-кальциевого обмена. При незначительном приросте МПК (менее 5%), сохранении низкой МПК (Т- или 2-критерий ниже 3,0), и особенно у мужчин старше 50 лет и жещин в менопаузе при условии нормокалыщемии, целесообраз­но проведение лечения остеопороза без отличий от основных принципов терапии первичного остеопороза:

• У женщин в ранней менопаузе сроком до 8 - 10 лет возможно применение за­местительной гормональной терапии эстроген-гестагенными препаратами при отсутствии противопоказаний к ним. Длительность лечения - до 3-х лет

• У женщин в постменопаузе:

Бисфосфонаты - алендроновая кислота 70 мг внутрь один раз в неделю; ибан-

дроновая кислота 150 мг внутрь один раз в 1 мес или внутривенно 3 мг один раз в

3 мес; золедроновая кислота 5 мг внутривенно капельно один раз в год

Стронция ранелат 2,0 г внутрь ежедневно

Кальцитонин 200 МЕ в нос ежедневно

Длительность лечения 3-5 лет, обязательно в сочетании с препаратами кальция 1000 мг) и витамина Д (800 МЕ)

• Для женщин и мужчин старше 65 лет, особенно при тенденции к гипокальцие­мии и/или склонности к падениям, - активные метаболиты витамина Д и их ана­логи - альфакальцидол или кальцитриол в дозе 1 - 1,5 мкг ежедневно внутрь.

• Для мужчин и для женщин до менопаузы: алендроновая кислота, кальцитонин + кальций с витамином Д или с активными метаболитами витамина Д и их аналогами

Лечение ПГПТ кальцимиметиками

При отказе пациента от операции, наличии противопоказаний к операции или наркозу, рецидивирующем ПГПТ без четкой топики показана терапия кальцими-

метиками, из которых в настоящее время зарегистрирован в России и других стра­нах цинакальцет НС1 (в России под названием «Мимпара»). К настоящему време­ни накоплен опыт лечения ПГПТ этим препаратом. Максимальная длительность лечения - 4,5 года. В различных исследованиях показано, что в 60 - 80% случаев уровень кальция в крови удается нормализовать на фоне приема в среднем 60 мг Мимпары два раза в день. Лечение начинают с дозы 30 мг один раз в день, контро­лируя уровень кальция в крови один раз в 2 недели и уровень ПТГ один раз в 1 мес, повышая дозировку на 30 мг в день один раз в 2 недели до достижения оптималь­ного уровня кальция в крови, затем переходят на терапию в постоянном режиме с котролем уровня кальция один раз в 1 мес, ПТГ - один раз в 3 мес. Возможные побочные эффекты: тошнота, рвота.

ПРИЛОЖЕНИЕ 6

Принципы лечения вторичного гиперпаратиреоза при 3 - 5-й стадиях

хронической болезни почек

Таблица 1

Предполагаемый адекватный уровень ПТГ для разных стадий ХБП

Скорость клубочковой фильтрации	Оптимальный уровень ПТГ
Более 50 мл/мин	Нормальные значения
20 - 50 мл/мин	Повышение в 1,2 - 1,5 раза
Менее 20 мл/мин	Повышение в 1,5 - 2 раза
Диализная стадия ХПН	Повышение в 2 - 3 раза

Примечание: Повышение ПТГ по отношению к верхней границе нормы, используемой в конкретной лаборатории

Таблица 2

Целевые значения Са и фосфора, ПТГ у пациентов с 5-й стадией ХБП (диализ)

Общий кальций (Са)	2,1 - 2,4 ммоль/л
Фосфор (Р)	1,12 - 1,78 ммоль/л
Произведение Са на Р	<4,5
Оптимальные значения ПТГ для терминальной стадии ХПН	150-ЗООпг/млпри	норме 15-76

Коррекция гиперфосфатемии

1. Ограничивать потребление фосфора (гипофосфатная диета) до 800 - 1000 мг/сут. при гиперфосфатемии, а также при повышении ПТГ более целевых значений.

2. Если диетические ограничения неэффективны - назначают фосфатсвязывающие препараты (ФСП).

• Наиболее распространены и доступны ФСП на основе Са (кальцийсодержа- щие ФСП). В России наиболее часто применяется карбонат кальция, реже - аце­ тат кальция. Суточная доза кальция (в пересчете на¹ кальций-элемент) не должна превышать 2000 мг

• При тенденции к гиперкальциемии, выраженной кальцификации сосудов препаратом выбора является севеламер (ренагель), назначаемый в дозе 800 - 1600 мг три-четыре раза в день

• При уровне фосфора в крови более 2,26 ммоль/л (7 мг/дл) возможно проведе­ние короткого курса (4 недели) ФСП на основе алюминия (алмагель) с последую­щим переводом на другие ФСП, также следует рассмотреть вопрос о более частом проведении диализа или увеличении длительности сеанса

Коррекция уровня кальция

1. При тенденции к гиперкальциемии или ее постоянном присутствии:

• уменьшить или отменить ФСП на основе кальция (если пациенты таковые по­лучали)

• уменьшить дозы или отменить препараты витамина Д или его активные мета­болиты (если пациенты таковые получали)

• если гиперкальциемия сохраняется и после отмены вышеуказанных препаратов на фоне высокого ПТГ - провести У ЗИ околощитовидных желез и рассмо­треть вопрос о третичном гиперпаратиреозе. Лечебная тактика — назначение цинакальцета НС1 (Мимпара), при неэффективности или непереносимости -паратиреоидэктомия

• при гиперкальциемии на фоне низкого ПТГ (подозрение на адинамическую костную болезнь) - снижение концентрации кальция в диализате до 1,5 - 2,0 ммоль/л на 3 - 4 недели

2. При тенденции к гипокальциемии - Са ниже 2, Г ммоль/л (8,4 мг/дл) - назна­чать терапию, направленную на повышение Са в крови, в случаях:

• при клинических симптомах гипокальциемии (парестезии, судороги, ларингоспазм, бронхоспазм, положительные симптомы Хвостека или Труссо

• при повышении ПТГ выше целевых значений на фоне гипокальциемии

Лечение гипокальциемии: соли кальция (карбонат кальция) в дозе до 2000 мг в день (в пересчете на кальций-элемент), активные метаболиты витамина Д (дозы подбираются индивидуально - см. ниже).

Принципы лечения вторичного гиперпаратиреоза и дефицита витамина Д активными метаболитами витамина Д и его аналогами

В настоящее время в России зарегистрированы и применяются перорально каль-цитриол - 1,25(ОН)2ДЗ (Рокалтрол, Остеотриол) и аналог активного метаболита витамина Д - аОНДЗ альфакальцидол (перорально Альфа Д₃-Тева, Этальфа; вну­тривенно — Этальфа).

Наряду с обязательным определением Са, Р, ПТГ, для определения степе­ни недостаточности витамина Д желательно определить уровень в крови вита­мина Д (25ОНД).

При 3 - 4-й стадии ХБП допускается коррекция недостаточности витамина Д эрго-калыгиферолом (нативным витамином Д₂).

Таблица 3

Определение степени дефицита витамина Д и рекомендуемые дозы витамина Д₂

при 3 - 4-й стадии ХБП

Уровень 25ОНД в крови, нг/мл [нмоль/л]	Степень дефицита витамина Д	Доза витамина Д2	Длительность терапии
<5[12]	Тяжелый дефицит витамина Д	50 000 МЕ в неделю внутрь 12 недель, затем один раз в месяц или 500 000 МЕ в/м однократно	бмес
5 -15 [12 -37]	Легкий дефицит витамина Д	50 000 МЕ в неделю внутрь 4 недели, потом один раз в месяц	6 мес
16 - 30 [40 - 75]	Недостаточность витамина Д	50 000 МЕ один раз в месяц внутрь	бмес

При уровне витамина Д более 30 нг/мл и повышении ПТГ выше целевых значений при отсутствии гиперкальциемии и гиперфосфатемии проводят терапию ак­тивными метаболитами витамина Д или их аналогами: при повышении ПТГ бо­лее 70 пг/мл (3-я стадия) или более 110 пг/мл (4-я стадия), при уровне Са менее 2,4 ммоль/л, а фосфора - менее 1,5 ммоль/л начальная доза альфакальцидола или кальцитриола внутрь составляет 0,25 мкг ежедневно. Контроль Са и Р один раз в 1 мес, ПТГ - один раз в 3 мес. Титрация доза в зависимости от уровней Са, Р и ПТГ.

Таблица 4

Рекомендуемые начальные дозы активных метаболитов витамина Д в зависимо­сти от уровня ПТГ, Са и Р

ПТГ, пг/мл [пмоль/л]	Са, мг/дл [ммоль/л]	Р, мг/дл [ммоль/л]	СахР, мг/дл [ммоль/л]	Доза калыщтриола / альфакальцидола из расчета 3 раза в неделю
300 - 600 [33 - 66]	< 9,5 [2,37]	< 5,5 [1,78]	< 55 [4,5]	п/оО,5 - 1,5мкг( в/в 0,5 - 1,5мкг.
600 - 1000 [66-110]	< 9,5 [2,37]	< 5,5 [1,78]	< 55 [4,5]	п/о 1,0 - 4,0 мкг в/в 1,0- 3,0 мкг
>1000 [110]	< 10 [2,5]	< 5,5 [1,78]	< 55 [4,5]	п/о 3,0 - 7,0 мкг в/в 3,0 - 5,0 мкг

В практической деятельности нечасто удается назначать высокие дозы алъфа-калыщдола или калыщтриола, необходимые для адекватного снижения ПТГ, из-за гиперфосфатемии или возникновения гипокальциемии. В начале терапии, особен­но при увеличении доз, желательно мониторировать уровни кальция и фосфора один раз в 2 недели. При снижении ПТГ ниже целевых значений дозы альфакаль-цидола или кальцитриола снижают в два раза. Минимальная доза - 0,25 мкг через день. Такая же тактика - при возникновении гиперкальциемии, дополнительно уменьшают дозы кальциисодержащих ФСП. При гиперфосфатемии - строгий контроль диеты, при возможности увеличение доз ФСП, при неэффективности -снижение дозы альфакальцидола или кальцитриола.

Принципы подбора доз альфакальцидола (кальцитриола) при вторичном гипер-паратиреозе (ВГПТ) при сохраненной или умеренно сниженной функции почек

1. При ВГПТ, обусловленном патологией желудочно-кишечного тракта, на­следственными рахитами, идиопатической остеомаляцией при сохраненной функции почек, начальная доза составляет 1 мкг в день. Затем титрация доз осуществляется один раз в 2 недели под контролем Са, фосфора в крови и каль­ция в суточной моче с увеличением дозы активных метаболитов витамина Д на 0,5 мкг один раз в 3 мес. На начальных этапах лечения контролируется уровень ПТГ и активности щелочной фосфатазы (ЩФ) в крови. Цель титрации доз - достижение нижне-нормального уровня кальция и фосфора, снижение уровня ПТГ и активности ЩФ. При достижении приемлемых значений ука­занных параметров контроль Са, фосфора в крови и Са в суточной моче – один раз в 2 мес, а ПТГ и активности ЩФ один раз в 6 мес.

2. ВГПТ на фоне хронической почечной недостаточности (ХПН).

Как видно из таблицы 1, на додиализной стадии ХПН оптимальные уровни ПТГ зависят от степени снижения СКФ. Подбор адекватной дозы альфакальцидола или калыщтриола следует начинать с 0,25 мкг в день, контролируя содержание Са и фосфора в крови один раз в 2 недели на первом месяце лечения, повышая дозы на 0,75 мкг в неделю. Затем контроль Са и фосфора можно осуществлять один раз в 1 - 3 мес, потом - один раз в 3 мес. Измерение ПТГ и активности щелочной фосфатазы рекомендовано через 3 мес, потом, при стабилизации дозы, - один раз в 6 мес. Целевые значения Са и фосфора представлены в таблицей. Очень важ­но не допустить гиперфосфатемии, контролируя содержание фосфатов в диете и при необходимости добавляя к терапии фосфорсвязывающие препараты (кар­бонат или ацетат кальция, ренагель)

Лечение агонистами кальций-чувствительного рецептора (кальцимиметиками) -цинакальцетом НС1 (Мимпара)

При неэффективности активных метаболитов витамина Д, невозможности достичь адекватного уровня ПТГ из-за гиперкальциемии, гиперфосфатемии, при развитии ре-зистентности к активным метаболитам витамина Д и их аналогам (чаще она наблюда­ется при уровне ПТГ более 1000 пг/мл) назначается агонист кальций-чувствительного рецептора - цинакальцет НС1 (Мимпара). Препарат назначают при отсутствии гипо-кальциемии в начальной дозе 30 мг один раз в день ежедневно. Мониторирование Са, Р, ПТГ - один раз в месяц. При отсутствии гипокальциемии и недстаточном снижении ПТГ увеличивают дозу на 30 мг один раз в 1 месяц. Максимальная доза - 180 мг один раз в день. Возможные побочные эффекты: тошнота, рвота, редко - гипокальциемия. Минимальный курс лечения - 6 мес. Лечение Мимпарой можно комбинировать с ФСП и альфакальцидолом или кальцитриолом.

При неэффективности комбинированной терапии решается вопрос о паратире-оидэктомии.

Показания к паратиреоидэктомии при ВГПТ:

• При ВГПТ с рентгенологическими костными проявлениями и гиперплазией ОЩЖ хирургическое вмешательство показано при наличии одного из пере­численных ниже дополнительных симптомов:

• Постоянно повышенный уровень кальция в сыворотке крови

• Рост величины произведения Са х Р в сыворотке крови до 6,5 - 6,9 ммоль/л и выше в сочетании с прогрессирующей кальцификацией мягких тканей, не­смотря на жесткое ограничение потребления фосфата

• Прогрессирующее поражение скелета, вызванное гиперпаратиреозом

• Постоянный, мучительный, не поддающийся обычным методам лечения зуд, связанный с гиперпаратиреозом

• Кальцифилаксия

ПРИЛОЖЕНИЕ 7

Принципы лечения пациентов, страдающих раком околощитовидных желез

Лечение пациентов с раком околощитовидной железы (ОЩЖ) всегда оператив­ное. Рецидивирование наблюдается в 30 - 40% случаев.

• В послеоперационном периоде часто развивается синдром «голодных костей», требующий в/в восполнения уровня кальция и приема препаратов кальцитриола.

• Лучевая терапия - неэффективна.

• Химиотерапия эффективна только в 5 - 7% случаев.

В качестве химиотерапии в США использовались дакарбазин, циклофосфамид либо акарбозин, что позволяло снижать уровень кальция крови на 3 - 13 мес.

• Консервативная терапия в случае невозможности проведения оперативного лечения включает в себя организацию форсированного диуреза с введением каль-цимиметиков (цинакальцет) 30 - 270 мг/с, в/в бисфосфонатов (памидронат, золе-дроновая кислота). Выживаемость составляет 5-10 лет в 45 - 55% случаев.

Наиболее эффективно применение цинакальцета (Мимпара). Препарат назнача­ется в таблетках, начальная доза - 30 мг два раза в день, повышение дозы - в зави­симости от уровня кальция и ПТГ, контроль - один раз в 2 недели, максимальная доза при раке ОЩЖ - 270 мг в сутки.

ПРИЛОЖЕНИЕ 8

Примерная стоимость лечения пациентов с гиперпаратиреозом (12 месяцев)

• Хирургическое вмешательство на области расположения околощитовидных желез: парааденомэктомия - от 40 000 рублей

• Медикаментозная терапия:

Нозология	Препарат	Средняя дозировка	Цена 1 упаковки, руб.	Цена лечения, руб. /год
1	2	3	4	5
пгпт, консерватив-	Алендроновая кислота Фосамакс 70 мг	1 таб.	1700	20400
ное ведение	Теванат 70 мг	в неделю	900	10800
остеопении	Осталон 70 мг		900	10800
	Кальцитонин	1 доза в день
	Миакальцик 200 МЕ	1 фл. - 14 доз	2350	55700
	Алостин	2 фл. - 28 доз	2500	30000

1	2	3	4	5
	Акласта 5 мг в/в	1 раз в год	18000	18000
	Бонвива 150 мг	1 таб. в мес	1300	15 600
	Бонвива 3 мг в/в	1 раз в 3 мес	4500	18000
	Стронция ранелат 2,0 г	Ежедневно	1480	17760
РакОЩЖили инкурабель-ныйПГПТ	Цинакальцет (Мимпара) 30 мг, 60 мг, 90 мг	30 -180мг в сутки	13000 (30 мг) -40000 (90 мг)	156 000 -500 000
	Акласта 5мг	1-2 раза в год	19 800	19800
ВГПТ	Альфакальци-дол (Этальфа) 0,25 -Гмкг	1-3 мкг в сутки	500 - 700	17450-25500
	Альфакальцидол (Альфа Дд-Тева) 0,25-1 мкг	1-3 мкг в сутки	300	14 600 -43 800
	Цинакальцет (Мимпара) 30 мг, 60 мг, 90 мг	30 -180мг в сутки	13000 (30 мг) -40 000 (90мг)	156 000 -500 000
	Кальция карбо-: нат/колекальци-ферол	500 - 6000 мг в сутки	350	10 000 -18000
	Кальция карбонат	500 - 6000 мг в сутки
Послеопераци­онное ведение первичного гиперпарати-реоза. Лечение гипокальциемии	Альфакальцидол (Этальфа) 0,25 - 1 мкг	1-3 мкг в сутки	д 500-700	17 450 -25 500
	Альфакальцидол (Альфа ДЗ-Тева) 0,25 - 1 мкг	1 - 3 мкг в сутки	300	14 600 -43800
	Дигидротахи-стерол(АТЮ) 0,1% р-р	10 - 40 кап. в сутки	120	1500
	Кальция карбо-нат/колекальци-ферол	500 - 2000 в сутки	350	1100-4400
	Кальция глюконат 80 мл на 150мл физ. р-ра для в/в инфузии

Список рекомендуемой литературы

1. Беляева А.В., Рожинская Л.Я. Интенсивная терапия. Лечение гаперкальциемш и гиперкалъциемического криза // СошШшп те<Исит. 2006.8 (№ 9). С. 105 - 110.

2. Котова И.В., Титова Н.В. Бессимптомный и нормокальциемический первич! ный гиперпаратиреоз (обзор литературы и собственные наблюдения) // Про| блемы эндокринной патологии. 2003. М 1. С. 8 - 12.

3. Борисов А.В., Мордик А.И., Борисова Е.В., Ермакова И.П. Распространенность! вторичного гиперпаратиреоза до и на фоне лечения активными метаболита-| ми витамина В₃ в популяции больных амбулаторного диализного центра //• Нефрология и диализ. 2006. Т. 8. № 2. С. 147 - 151.

4. Внутренние болезни по Тинсли Р. Харрисону. - М.: Практика, 2002.

5. Вороненке И.В., Сыркин А.Л., Рожинская Л.Я., Г.А. Мельниченко. Гиперпара-1 тиреоз и патология сердечно-сосудистой системы // Остеопороз и остеопатии.| 2006. №2. С. 33-41.

6. Волгина Г.В., Перепеченных Ю.В. Лечение вторичного гиперпаратиреоза! у больных с хронической почечной недостаточностью // Нефрология и диализ.| 2000. Т. 2. №4. С. 352 - 357.

7. Дедов И.И., Мельниченко Г.А. Рациональная фармакотерапия заболеваний! эндокринной системы и нарушения обмена веществ. - М., 2006.

8. Остеопороз: диагностика, профилактика и лечение (Клинические рекомен-1 дации) / Под ред. Л.И.Беневоленской и О.М. Лесняк. - М., ГЭОТАР-Медиа, ] 2009.

9. Лавин Н. Эндокринология. - М., 1999. - 1128 с.

10. Шанар Ж. Новые подходы к лечению вторичного гиперпаратиреоза у больных 1 с хронической почечной недостаточностью: роль кальцимиметиков // Нефро- ^ логия и диализ. 2001. Т. 3. № 2. С. 292 - 295.

11. АШе ^М. Рптагу Ьуреграгаиаупна^зт / 1п: СиггепС ТЬегару ш Епаосппо1о§у | апа МеЛаЬоИзт/ Еа. СЖ Ваг&п. - 5(:. Ьошз: МозЬу, 1997. Р. 557 - 565.

12. ВИегпшп ^Р, КЬап А.А., РоШ, ./.Т. СшаеНпез кэг тапа§етеп1; азупцЛотай'с ! рптагу Ьуреграгайгугтоа^зт: зиттагу з{аг.етеп<; ггот Йе 4Ыга 1п1;егпайопа1; \уогЬЬор // С1ш Епаосппо! Ме<;аЬ 2009; 94 (2): 335 - 339.

13. В1ос1с С.А., Рог{ ЕК. Ке-еуа1иайоп оГ пз1сз аззос1а(;еа шЙ Ъурегрпозрпа^еппа : апа ЬуреграгаЛугогахзт т а1а1уз1з раи'еп!;з: Кесоттепаайопз (от а сЬап§е 1п тапа§етеп(: // Ат ^ Иапеу В1з 2000; 35: 1226 - 1237.

14. Вгапа! М.Ь., Са§е1 К.Е, Ап§е11 А, еС а1. Ои1ае11пез Гог а!а§поз13 апа Легару о{•'; МЕМ *уре 1 апа {уре 2 //^ СНп Епаосгто! МеСаЬ 2001; 86:5658.

15. СЬо^ С.С., СЬап А^.В., Ы ./.К. е4 а1. Ога! а!епагопа<;е шсгеазез Ьопе т!пега1 аепз!1;у 1П розйпепораиза! ^отеп ш4Ь рптагу Ьуреграга{Ьуго1а1зт // ^ СНп Епаосппо! МеЬаЬ 2003; 88:581.

26

16. Сипшп§Ьат ^., Вапзе М., О1зоп К. еЪ а1. №СЕ КесоттепсЬ Л/Птрага® (Стаса1се1) Гог Тгеагтеп! оГ а Зепоиз СотрНсайоп оГ КЫпеу Вгзеазе // КМпеу МепиЛюпа! 2005; 68: 1793 - 1800.

17. Ют,}. е1 а1. ЕВТА-ЕКА ХЫ Соп§гезз 2004; АЬз1гас1; Воо1с 12а, АЬзСгас!; 8О26.

18. Еап З.Ь., Сипп1п§Ьат _}. В13рЬозрГ1Опа1;ез т гепа! оз1;ео{1уз1;горЬу // Сиггеп1: Оршюп т МерЬго1о§у апо¹ НуреЛепз1оп 2001; 10: 581 - 588.

19. Соойтап \У.С., Егагао ^.М., Тигпег В.А. еЬ а1. А са1ат!тейс а§еп11о\уегз р!азта

Ьогтопе 1еуе1з 1п райегЛз ш11;Ь зесопйагу Ьуреграга1;Ьуго1с11зт // ЫЬегпайопа! 2000; 58: 436.

20. ЬеораЫ! Е., РаоНпо Ь.А., ВеуДасдиа М., Моп1;есато22О С., Оот1п§иег Ь..}., ЗсЫрап! Ь.З., ТазсЫеп А.М. РгесНсйоп о$ Ьопе тазз §а!п Ьу Ьопе Шгпоуег рагатейегз ап:ег рагайпугоЫесЛоту {от ргхтагу Ьуреграга1;Ьуго1<11зт: пеига! пеглуоА зоЙ\уаге зйаНзйса! апа!уз13 // Зиг§егу. 2006; 139 (6): 827 - 832.

21. МоПегирС.Ь., Уез1;ег§ааг<1 Р., Ег01цаег У.С., МозеЫЫе Ь., СЬпзглапзеп Р., ВНсЬеЛ- ТоЛ М. ТЬе пзЬ оГ гепа! з!;опе еуеп^з 1п рг!тагу Ьуреграга1;пуго1с11зт ЬеЬге ап<1 аЛег рага1;Ьуго1<1 зиг§егу: а соп!го11ес1 Ь1з1;ог1са1 &11олу ир з1;ис1у // ВМ^ 2002; 325: 807 - 810.

22. К/ВО()1 СНшса! Ргасйсе СиИеИпез Ьг СЬгошс Кхйпеу Вхзеазе: Клинические рекомендации по метаболизму кости и патологии скелета при хронических заболеваниях почек Американского национального почечного фонда / Пер. с англ. // Прилож. к журн. «Нефрология и диализ». 2009. С. 202.

23. 311уегЬег§ 5.,}., ЗЬапе Е., ^соЪз Т.Р., ЗтзЕ., ВПегШап.].?. А 10-уеаг ргозресйуе з1:ис1у оГ рптагу ЬуреграгаЬЬугеоАйхзт '«а1;п ог \у!1;Ьои1; рага1;Ьуго1с1 зиг§егу // ТЬе Ме\у Еп§1апа ;оигпа! оГ М_еа1сте. 1999. V. 341 (17). Р. 1249 - 1256.

Содержание

Диагностика гиперпаратиреоза ...........................................3

1-й уровень - первичное звено (поликлиника) ...............................3

2-й уровень - областной (городской) эндокринологический стационар ...... 4

3-й уровень - федеральный центр ........................................... 5

Лечение гиперпаратиреоза ............ .................................... 5

Основные методы лечения гиперпаратиреоза ................................ 5

Первичный гиперпаратиреоз ............................................. 5

Вторичный гиперпаратиреоз .............................................. 5

Третичный гиперпартиреоз ............................................... 6

1-й уровень - первичное звено (поликлиника) - врач-эндокринолог ......... 6

2-й уровень - областной (городской) эндокринологический стационар ...... 6

3-й уровень - федеральный центр ........................................... 7

Приложение 1. Дифференциально-диагностические мероприятия ............ 8

Приложение 2. Диагностический поиск при подозрении на МЭН-синдром ........ 9

Классификация МЭН-синдромов ............................................ 9

Приложение 3 ............................................... ............... 12

Критерии постановки диагноза мягкой формы ПГПТ ..................... 12

Мониторинг пациентов с мягкой формой ПГПТ .......................... 12

Показания к оперативному лечению ПГПТ ............................... 12

Приложение 4. Принципы лечения гиперкальциемии и гиперкальциемического.......................................................... 13

Консервативное лечение гиперкальциемии ................................. 15

Приложение 5. Консервативная терапия ПГПТ и его осложнений. . . ......... 16

Лечение остаточных явлений гиперпаратиреоидной остеодистрофии

и остеопороза в отдаленном послеоперационном периоде ................... 17

Лечение ПГПТ кальцимиметиками ......................................... 17

Приложение 6. Принципы лечения вторичного гиперпаратиреоза при 3 - 5-й стадиях хронической болезни почек .............................. 18

Принципы лечения вторичного гиперпаратиреоза и дефицита витамина Д активными метаболитами витамина Д и его аналогами ........................ 20

Приложение 7. Принципы лечения пациентов, страдающих раком околощитовидных желез ................................................... 23

Приложение 8. Примерная стоимость лечения пациентов с гиперпаратиреозом (12 месяцев) ................................................................ 23

Список рекомендуемой литературы ........................................ 25