Лечение гиперпаратиреоза

Основные методы лечения гиперпаратиреоза

Первичный гиперпаратиреоза

1. Хирургический метод:

• удаление паратиромы или гиперплазированных околощитовидных желез;

• паратиреоидэктомия - тотальная, тотальная с подсадкой в мышцы плеча фраг­мента гиперплазированной ОЩЖ, субтотальная (при выявлении увеличения многих желез и при рецидивирующей форме ПГПТ).

2. Консервативное лечение:

• костных осложнений - в случае выявления мягкой костной формы заболева­ния у лиц старше 50 лет;

• при наличии противопоказаний к хирургическому лечению;

• лечение остаточных явлений гиперпаратиреоидной остеодистрофии и остеопороза в отдаленном периоде после паратиреоидэктомий препаратами для терапии остеопороза (бисфосфонатами, кальцитонином, активны­ми метаболитами витамина Д и др.), а также кальцимиметиками (прило­жение 4).

3. Комбинированное лечение в случае недостаточной эффективности хирур­гического лечения или рецидивирующей формы ПГПТ - бисфосфонатами, кальцимиметиками.

Вторичный гиперпаратиреоз

1. Консервативное лечение заключается в терапии основного заболевания и ин­дивидуальном подборе доз препаратов витамина Д (при его дефиците, остеомаляции) или его активных метаболитов и их аналогов (при ХПН и синдроме мальабсорбции). В зависимости от уровня кальциемии, выраженности ослож­нений ВГПТ - препараты кальция или кальцимиметики.

2. Хирургический метод (паратиреоидэктомия - тотальная, тотальная с ауто-трансплантацией фрагмента гиперплазированной ОЩЖ).

Третичный гиперпартиреоз

1. Хирургический метод (паратиреоидэктомия).

2. Консервативное лечение основного заболевания.

1-й уровень - первичное звено (поликлиника) - врач-эндокринолог

1. В случае выявления асимптомной формы рекомендовано назначение диеты с низким содержанием кальция (при выявлении гиперкальциемии) и динамическое наблюдение.

2. В случае выявления малосимптомной костной формы заболевания с остеопенией без переломов в анамнезе у лиц старше 50 лет — консервативное лечение костных осложнений бисфосфонатами, назначение препаратов кальцитонина.

3. Принятие решения о возможном консервативном лечении согласно п. 2 возможно только на 2-м уровне.

4. При выявлении ВГПТ - консервативное лечение основного заболевания: витамин Д и его активные метаболиты, препараты кальция, кальцимиметики, коррекция функции почек (совместно с нефрологом).

2-й уровень - областной (городской) эндокринологический стационар

1. В случае выявления асимптомной формы ПГПТ - назначение диеты с низким содержанием кальция (при выявлении гиперкальциемии) и динамическое на­блюдение с контрольным обследованием один раз в 12 мес. Далее, при отсут­ствии отрицательной динамики, - один раз в 24 мес.

2. В случае выявления малосимптомной костной формы ПГПТ с остеопенией без переломов в анамнезе у лиц старше 50 лет - консервативное лечение костных осложнений (приложение 5) с контролем денситометрии один раз в 12 мес.

3. При выявлении ВГПТ - консервативное лечение основного заболевания (витамин Д и его активные метаболиты, препараты кальция, кальцимиме­тики). Коррекция функции почек или заместительная почечная терапия на­значается нефрологом.

4. При выявлении показаний к оперативному лечению как при ПГПТ, так и при ВГПТ - паратиреоидэктомия или парааденомэктомия.

5. При отказе пациента от операции, наличии противопоказаний к операции или наркозу, рецидивирующем ПГПТ без четкой топики, рецидиве рака ОЩЖ - лечение кальцимиметиками (приложения 5 и 7).

3-й уровень - федеральный центр

1. В случае выявления асимптомной формы ПГПТ - назначение диеты с низким содержанием кальция (при выявлении гиперкальциемии) и динамическое на­блюдение с контрольным обследованием один раз в 12 мес. Далее, при отсут­ствии отрицательной динамики, - один раз в 24 мес.

2. В случае выявления костной формы ПГПТ - легкого течения у лиц старше 50 лет - консервативное лечение костных осложнений (Приложение 5) с кон­тролем денситометрии один раз в 12 мес.

3. При выявлении ВГПТ - лечение основного заболевания (витамин Д и его ак­тивные метаболиты, препараты кальция, кальцимиметики).

4. При выявлении показаний к оперативному лечению - аратиреоидэктомия или парааденомэктомия (с применением высоких технологий).

5. При отказе пациента от операции, наличии противопоказаний к операции или наркозу, рецидивирующем ПГПТ без четкой топики, рецидиве рака около­щитовидных желез - лечение кальцимиметиками (цинакальцет НС1 - Мимпара) - приложения 5 и 7.

6. При выявлении МЭН-синдрома - оперативное лечение сопутствующих обра­зований эндокринных органов.

ПРИЛОЖЕНИЕ 2

Диагностический поиск при подозрении на МЭН-синдром

Множественная эндокринная неоплазия - редкий, но важный для диагно­стики и прогноза для членов семьи пациента синдром с распространенностью 2 на 100 000 человек в популяции.

Классификация МЭН-синдромов Тип 1

• Первичный гиперпаратиреоз - более 90% случаев

• Опухоли гипофиза - 10 - 29%: пролактиномы, соматотропиномы, кортикотропиномы и гормонально-неактивные аденомы

• Энтеропанкреатические опухоли - 60 - 70%: гастриномы (синдром Золингера-Эллисона), инсулиномы, опухоли, секретирующие вазоактивньщ полипептид (ВИП - випомы), панкреатический полипептид, глюкагономы, гормонально-неактивные

Тип 2А

• Медулярный рак щитовидной железы - более 90%

• Феохромоцитома (40 - 50%)

• Гиперплазия ОЩЖ (10 - 20%)

• Кожный лишай, амилоидоз

Тип 2Б

• Медулярный рак щитовидной железы

• Феохромоцитома

• Другие: мукозные нейромы, кишечные ганглионейромы, марфаноподобный синдром

ПГПТ - наиболее частый компонент МЭН-1-синдрома. До 5% случаев ПГПТ обусловлено наличием этого синдрома. Он характеризуется предрасположенно­стью к опухолям околощитовидных желе, гипофиза и островковых клеток под­желудочной железы

Наряду с классической триадой МЭН-1 в настоящее время спектр клинических проявлений в составе этого заболевания включает: опухоли двенадцатиперстной кишки и желудка (гастриномы), бронхиальный, тимический карциноиды (может быть с клиникой АКТГ-эктопического синдрома), опухоли коры надпочечника и щитовидной железы.

Международный консенсус эндокринологов рекомендует определять МЭН-1-синдром при наличии двух или трех типов опухолей (ОЩЖ, энтеропанкреотической и гипофиза). Семейный МЭН-1 синдром устанавливается при диагностике одной из трех основных опухолей по крайней мере у одного родственника. Наследу­ется заболевание по аутосомно-доминантному пути. Причиной развития синдрома МЭН-1 является инактивирующая мутация гена МЕШ, локализованного на длин­ном плече 11-й хромосомы (1Ц13). Ген МЕМ-1 кодирует 610-аминокислотный бе­лок менин. Его функции до сих пор полностью не изучены. Известно, что менин об­ладает свойствами супрессора опухолевого роста, участвуя в процессах репликации и репарации ДНК, транскрипции и модификации хроматина.

Синдром МЭН-2 также является аутосомно-доминантным заболеванием. Все ва­рианты МЭН-2 обусловлены мутацией в гене КЕТ, расположенном у центромеры 10-й хромосомы и кодирующем связывающуюся с мембраной тирозинкиназу ге1:. Некоторые мутации активируют ге1>киназу, что определяет онкогенные и транс­формирующие свойства. Имеется определенная корреляция между типом мутации и клиническими проявлениями.

Показания к диагностическому поиску МЭН-синдрома при наличии ПГПТ

• Клинические проявления патологии гипофиза: нарушения менструальной ре­продуктивной функции у женщин, снижение либидо и потенции у мужчин; акромегалоидные изменения внешности, нарушение углеводного обмена; при­знаки гиперкортицизма (прибавка массы тела, матронизм, гипертония, трофи­ческие нарушения кожи, миопатия и др.); головные боли, снижение зрения

• Плохо контролируемая гипертония, гипертонические и симпатоадреналовые кризы

• Гипогликемии, частые обострения язвенной болезни, диарея, кризы, подозри­тельные на карциноидный синдром

• Узловые образования щитовидной железы

• Обнаружение гиперплазии ОЩЖ или множественных аденом при операции и последующем гистологическом исследовании

• Наличие родственников с диагностированным ПГПТ или другими проявле­ниями МЭН-синдрома

• Пациенты с ПГПТ моложе 30 лет

Диагностические процедуры, необходимые для диагностики МЭН-синдрома