2. Врач-эндокринолог

1. Подтвердить наличие клинической картины гиперпаратиреоза.

2. При сборе анамнеза исключить возможные причины вторичного гиперпарати­реоза на фоне ХПН, дефицита витамина Д, патологии желудочно-кишечного тракта. Уточнить анамнестические данные за семейную форму заболевания (что является прямым указанием на дообследование для исключения МЭН- синдрома).

Биохимический анализ крови: кальций общий и ионизированный, фосфор, креатинин, мочевина (диагностически важны: гиперкальциемия, гипофосфатемия - для подтверждения ПГПТ; гипокальциемия, гипо- или гиперфосфатемия, повышение уровня креатинина и мочевины - для выявления ВГПТ; выявление уровня кальция в пределах референсных значений может свиде­тельствовать о нормокальциемической форме ГПТ); повышение активности щелочной фосфатазы и ее костного изофермента.

Диагностика гиперпаратиреоза

1-й уровень - первичное звено (поликлиника)

1. Врач-терапевт, нефролог, уролог, травматолог, ревматолог

1. Обратить внимание на жалобы: боли в костях, мышечную слабость, изменение походки, признаки нефролитиаза; возможны: частые переломы костей, жажда, полиурия, диарея (при синдроме мальабсорбции).

2. При осмотре обратить внимание на возможные деформации скелета (при тяжелых формах ГПТ): «килевидная» грудная клетка, изменение архитек­тоники тазовой области с формированием «утиной» походки, разрастания костной ткани и т.п.; возможно пальпаторное выявление кальцинатов мягких тканей.

3. При изучении анамнеза обратить внимание на наличие нефролитиаза, рецидивирующей язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, патологических переломов, мышечной слабости, непереносимость молоч­ных продуктов, частые нарушения ритма сердца. Выявление признаков остеопороза и гиперпаратиреоидной остеодистрофии при рентгенографии костей.

4. В биохимическом анализе крови - выявление гипер- либо гипокальциемии, гипо- либо гиперфосфатемии, повышения активности щелочной фосфатазы, «печеночных» ферментов, уровня креатинина.

При наличии вышеперечисленных жалоб и клинико-лабораторных признаков па­циента необходимо направить к эндокринологу.

2. Врач-эндокринолог

1. Подтвердить наличие клинической картины гиперпаратиреоза.

2. При сборе анамнеза исключить возможные причины вторичного гиперпарати­реоза на фоне ХПН, дефицита витамина Д, патологии желудочно-кишечного тракта. Уточнить анамнестические данные за семейную форму заболевания (что является прямым указанием на дообследование для исключения МЭН-синдрома).

3. Биохимический анализ крови: кальций общий и ионизированный, фосфор, креатинин, мочевина (диагностически важны: гиперкальциемия, гипофос-фатемия - для подтверждения ПГПТ; гипокальциемия, гипо- или гиперфосфатемия, повышение уровня креатинина и мочевины - для выявления ВГПТ; выявление уровня кальция в пределах референсных значений может свиде­тельствовать о нормокальциемической форме ГПТ); повышение активности щелочной фосфатазы и ее костного изофермента.

4. Двукратное выявление повышенного уровня ПТГ крови утром натощак (исследование материала - не позже 1 - 2-х часов после забора крови).

5. Выявление гиперкальциурии (ПГПТ) или гипокальциурии (ВГПТ) при ис­следовании мочи суточной и натощак, гипоизостенурия.

6. УЗИ области околощитовидных желез (с целью выявления увеличения желез или паратиромы). При сочетании ПГПТ с объемным образованием щитовид­ной железы - обязательное проведение пункционной биопсии (для исключения МЭН-синдрома).

7. УЗИ почек (с целью выявления нефролитиаза или другой патологии).

8. Рентгенография костей кистей, таза; при наличии показаний – трубчатых костей (выявление признаков остеопороза и гиперпаратиреоидной остеодистрофии).

9. Проведение денситометрического исследования скелета (лучевая кость, прок­симальный отдел бедренной кости, позвоночника) для выявления признаков остеопороза.

Направление на дообследование в городской (областной) эндокринологический стационар для подтверждения диагноза гиперпаратиреоза, его возможной причи­ны и определения тактики лечения.

2-й уровень - областной (городской) эндокринологический стационар

1. Подтверждение наличия клинической картины гиперпаратиреоза.

2. Выполнить пункты 2.2 - 2.9, если они не выполнены на первом уровне.

3. При подозрении на ВГПТ на фоне остеомаляции, нормокальциемического ва­рианта ПГПТ - исследование уровня 25ОНД.

4. Проведение сцинтиграфии околощитовидных желез с технетрилом для выяв­ления увеличения активности ОЩЖ и их атипичного (загрудинного) расположения.

5. При отсутствии данных об увеличении ОЩЖ в местах их типичного расположения - проведение мультиспиральной КТ средостения и шеи.

6. Эзофагогастроскопия, УЗИ брюшной полости, консультация гастроэнтеролога для выявления патологии ЖКТ, характерной для ПГПТ.

7. При выявлении мягкой формы гиперпаратиреоза (приложение 3 – критерии мягкой формы ПГПТ и показания к хирургическому лечению) – назначение консервативной терапии.

Пациент должен быть отправлен на дообследование в федеральный центр в случае невозможности постановки диагноза на 2-м уровне, либо при выяв­лении сопутствующих эндокринных образований (подозрение на МЭН - приложение 2), либо при показаниях для оперативного лечения и малом опыте паратиреоидэктомий у хирургов на местах, либо для проведения обследования и лечения, связанных с применением высокотехнологичных видов медицин­ской помощи.

3-й уровень – федеральный центр

1. Выполнение пунктов 1-7 при отсутствии данных предыдущего уровня.

2. Проведение дифференциальной диагностики ПГПТ, ВГПТ, ТГПТ, остеомаляции, болезни Педжета (приложение 1.)

3. Дообследование пациента при подозрении на МЭН-синдром (приложение 2).

4. Проведение специфического лечения (оперативного, консервативного, комби­нированного).