«ЗАТВЕРДЖЕНО»

«_____»__________­­­­­­­______ 2012

Зав.кафедри педіатрії

___________________

Методична розробка № 3

ДЛЯ ВИКЛАДАЧА 6 КУРСУ МЕДИЧНОГО ФАКУЛЬТЕТУ

ЗА СПЕЦІАЛЬНІСТЮ “ПЕДІАТРІЯ”

ДО ПРОВЕДЕННЯ ПРАКТИЧНОГО ЗАНЯТТЯ НА ТЕМУ:

Диференційна діагностика синдрому бронхіальної обструкції у дітей, Невідкладна допомога при астматичному статусі.

ІФДМУ, 2012

І. Актуальність теми

Провідні клінічні симптоми грипу та ГРВІ у дітей. Диференційна діагностика грипу, парагрипу, аденовірусної, респіраторно-синцитіальної (РС), риновірусної інфекції та ін. Пандемічний грип, його епідеміологічні та клініко-патогенетичні особливості. Провідні клінічні симптоми невідкладних станів, які спостерігаються при грипі та ГРВІ (гіпертермічний синдром та синдром гострого стенозуючого ларинготрахеїту). Тактика ведення хворих на грип та ГРВІ. Невідкладна допомога при невідкладних станах. Профілактика грипу та ГРВІ у дітей.

За останні роки в усьому світі, в тому числі й Україні, спостерігається тенденція до зростання захворюваності на БА дітей, зміщення її початку на більш ранній вік, її важчий перебіг, при цьому поширеність захворювання не однакова в різних популяціях і регіонах земної кулі та залежить від інтенсивності експозицій алергенів, забруднення навколишнього середовища, змін харчового раціону, імунної реактивності та генетичних особливостей людей. Крім цього, частота виявлення БА залежить від діагностичних критеріїв, що використовуються, покращання поінформованості медичних працівників і населення про це захворювання, визначення таких випадків, що раніше трактувалися як астматичний бронхіт. Низка досліджень, здійснених згідно з рекомендаціями Європейського товариства пульмонологів, свідчить про те, що близько 7% дитячого населення страждають на БА. Зважаючи на це, проблема профілактики, діагностики та лікування цього захворювання набуває першочергового значення.

Бронхіальна астма (БА) – проблема світового значення, що перебуває у центрі уваги клініцистів

Нині бронхіальна астма - одне з найрозповсюджених захворювань серед дитячого населення. Серйозне занепокоєння викликає також зростання смертності від бронхіальної астми та кількість госпіталізацій у педіатричні установи.

 ІІ. Навчальні цілі заняття :

ЗНАТИ:

1. Поняття синдрому бронхіальної обструкції, можливі причини виникнення.

2. Етіологічні та патогенетичні фактори БА.

3. Класифікацію та типову клінічну картину БА у дітей;

4. Особливості перебігу БА у дітей раннього віку.

5. Сучасні принципи лікування, реабілітації і профілактики БА у дітей.

ВМІТИ:

1. Провести клінічне обстеження дитини з бронхообструктивним синдромом;

2.Скласти план обстеження та проаналізувати дані лабораторних та інструментальних обстежень хворого БА;

3.Провести диференціальну діагностику між патологіями дихальної системи у дітей, що протікають із синдромом бронхообструкції

4.Скласти індивідуальний план лікування дитини в приступний період БА різного ступеня важкості.

5.Визначити план диспансерного спостереження хворих БА.

ІІІ. Міждисциплінарна інтеграція.

№п/п	Дисципліни	Знати	Вміти
1.	Забезпечуючі: 1.Нормальна анатомія	- особливості будови дихальної системи у дітей;
	2. Нормальна фізіологія	- функціональні особливості дихальної системи у дітей - особливості регуляції мукоциліарного транспорту.
	3. Фармакологія	- фармакокінетику, фармакодинаміку антибактеріальних препаратів.	- призначити антибактеріальну терапію дитині з БА - розрахувати дозу В2- агоністів, інгаляційних ГКС, М-холінолітиків.
	3.Пропедевтика дитячих хвороб	- анатомо - фізіологічні особливості дихальної системи у дітей	- визначати симптоми порушення функції зовнішнього дихання у дітей; - провести клінічне обстеження дихальної системи у дітей (пальпація, перкусія); - інтерпритувати дані ФЗД, імунограми, біохімічного аналізу крові
2.	Забезпечувальні: 1.Дитяча хірургія	- клінічні особливості перебігу емфіземи легень, пневмофіброзу, ателектазу, які вимагають хірургічного лікування;	- визначити показання до хірургічного лікування.
	2. Генетика	- клінічні особливості перебігу порушень функції дихальної системи при спадкових захворюваннях (синдром Карта-Генера, муковісцидоз, екзогенний алергічний альвеоліт).	- призначити медико-генетичне обстеження;
3.	Внутрішньопредметна інтеграція	- етіопатогенез та клінічні особливості перебігу БА у дітей	- визначати основні клінічні симптоми та принципи терапії

ІV. Зміст теми заняття:

Бронхіт – запальне захворювання бронхів будь – якої етіології (інфекційної, алергійної, фізико – хімічної – іритативні бронхіти, аспірацій ні та ін.). Виділяють такі форми гострого бронхіту: гострий простий бронхіт, гострий обструктивний бронхіт, гострий бронхіоліт, рецидивний бронхіт.

Гострий простий бронхіт – захворювання перебігає без виразних клінічних ознак обструкції і виникає звичайно як наслідок вірусної інфекції, що має тропізм до епітелію дихальних шляхів, і розмножуючись, ушкоджує війчастий епітелій.

Гострий обструктивний бронхіт – гострий бронхіт, що перебігає із синдромом бронхіальної обструкції, тобто з експіраторною задишкою. Основними механізмами обструктивного синдрому визначено такі: скупчення мокротиння в просвіті, стовщення усіх відділів стінки (слизової оболонки, підслизової, базальної мембрани),скорочення бронхіальних м’язів і компресія дихальних шляхів.

Гострий бронхіоліт (капілярний бронхіт згідно з термінологією М.Ф.Філатова)- варіант перебігу обструктивного бронхіту в дітей перших двох років життя з генералізованим ураженням дрібних бронхів, бронхіол, альвеолярних ходів, що характеризується бронхіальною обструкцією і виразною дихальною недостатністю.

Бронхіальна астма (БА) – хронічне запалення дихальних шляхів з поширеною, але варіабельною обструкцією та наростаючою бронхіальною гіперчутливістю до різних стимуляторів, зумовлених специфічними імунними (сенсибілізація та алергія) або неспецифічними механізмами, основною клінічною ознакою якою є приступ затрудненого дихання або ядухи за рахунок бронхообструкції, гіперсекреції слизу, набряку стінки бронхів.

Періоди захворювання: загострення, ремісія.

Форми захворювання:

• атопічна (екзогенна),

• неатопічна (ендогенна),

• змішана.

Згідно існуючого підходу до патогенезу БА остання розглядається на сьогоднішний день як генетично детерміноване захворювання з імунним так і неімунним механізмами розвитку гіперчутливості бронхів.

БА успадковується полігенно:

• спадкова схильність за даними генеалогічного анамнезу (екзема, кропив’янка, атопічні дерматити, БА, харчова, медикаментозна алергія, полінози хвороби обміну речовин, ендокринопатії у близьких родичів, ін.) виявлена більшості хворих на БА.

• Близнюковий метод: при різній тяжкості перебігу перебігу БА у однояйцевих близнюків у них майже однаковий рівень імуноглобуліну (Іg) Е.

• У практично здорових людей (родичів пробанда) виявлено біологічні дефекти: підвищена чутливість бронхів до ацетилхоліну. Порушення ендокринної, імунної системи, адренергічний дисбаланс. Останні при подальшому формуванні клінічно-вираженої БА є одним із провідних механізмів патогенезу.

Отже, біологічні дефекти на доклінічній стадії виконують роль внутрішніх етіологічних чинників, які при виснаженні компенсаторних механізмів під впливом факторів зовнішнього середовища стають ланками патогенезу і формують клінічно виражену БА.

Генетична детермінованість: доказана, однак не уточнені механізмами реалізації. Має місце як аутосомно-домінантний, так і рецесивний механізм успадкування.

В даний час є доказаним, що схильність до алергічної БА повязана з трьома групами генів, що кодують наступні успадковані її критерії:

• гіперпродукцію загального Іg Е;

• синтез специфічних Іg Е;

• гіперреактивність бронхів (ГРБ).

Серед факторів ризику БА немаловажне значення має обтяжений перинатальний анамнез.

• Патологія вагітності у жінок, діти яких хворіють на БА, зустрічається у 20-30 разів частіше, ніж у матерів здорових дітей.

- В різні терміни вагітності має місце соматична (екстрагенітальна) патологія, зокрема вірусно-бактеріальні інфекції, з порушенням метаболізму і розвитком хронічної гіпоксії плода.

• Патологія вагітності і пологів. Виявлено прямий зв’язок між недоношеністю і частотою БА.

• При гестозах однією з ланок їх патогенезу є ендотоксикоз, що веде до підвищеного антигенного навантаження дитини при годуванні грудьми. Антигенна стимуляція дитини при грудному вигодуванні зростає в умовах імунологічного конфлікту (АВО, Rh): всмоктування із кишківника дитини Rh-антитіл грудного молока.

• Зв’язок між віком матері і частотою розвитку БА у дітей: у 70% випадків хворих дітей народились від матерів у віці від 20 до 30 років, від 30 до 40 років-30% випадків зустрічається БА.

• Має велике значення вплив виробничих чинників, умов праці батьків, гіперактивність бронхів у дітей.

• Особливості конституції: у дітей з БА часто в анамнезі алергічний, лімфатичний діатез.

• Особливості розвитку дитини: ранній перевід на штучне вигодовування, дисфункції шлунково-кишкового тракту (порушення пристінкового травлення у тонкому кишківнику, диспанкреатизм, дисбіоз, медикаментозна, харчова алергія, пасивне куріння, часті захворювання ГРВІ. При ГРВІ часто розвивається гіперактивність бронхів: вірус викликає альтерацію епітелію бронхів, розлади нервової регуляції тонусу гладких м’язів, пригнічує фактори місцевого захисту, порушує обмін кальцію. Вірус активізує ліпооксигеназний механізм метаболізму арахноїдонової кислоти з утворенням лейкотрієнів. Останні сприяють міграції клітин білої крові у вогнище запалення, які синтезують медіатори запалення (гістамін, кініни, нейропептиди, фактор активації тромбоцитів, лейкотрієни, простагландини, тромбоксан) зумовлюючи ГРБ.

Виділяють астму, спричинену зовнішними чинниками – extrinsiс та intrinsiс – астму, зумовлену внутрішніми причинами. Перша є прикладом реакції негайного типу і викликається неінфекційними агентами. Серед останніх найбільше значення мають побутові алергени: домашній (книжковий) пил, продукти метаболізму кліща домашнього, шерсть домашніх тварин, риби домашнього акваріуму (зокрема дафнії – корм для риб), комахи, пліснява (аспергілли), забруднення атмосфери промисловими викидами (двоокис сірки, окисли вуглецю і ін), пасивне і активне куріння.

V. План та організаційна структура заняття

№п/п	Основні етапи заняття, їх функції та зміст	Навчальні цілі в рівнях засвоєн-ня	Методи контролю і навчання	Матеріали методичного забезпечення	Час у хвилинах
1. 2. 3.	Підготовчий етап Організаційні заходи. Постановка навчальних цілей та мотивацій. Контроль вихідного рівня знань, навичок, умінь: 1.Визначення, етіологія, патогенез БА у дітей. 2.Клінічні особливості БА у дітей раннього віку; 4.Диференціальна діагностика бронхообструктивного синдрому ; 5.Покази до госпіталізації. 6.Принципи лікування БА у дітей. 7.Невідкладна терапія при астматичному статусі 8. Клінічні особливості бронхіальної обструкції на тлі ГРЗ у дітей	ІІ ІІ ІІ ІІ ІІ ІІ	Індивідуальне усне опитування. Фронтальна співбесіда Тестовий контроль ІІ рівня. Вирішення типових задач ІІ рівня.	П. 2 “Навчальні цілі” П. 1 “Актуальність теми” Таблиці, малюнки, структурно-логічні схеми, обладнання, інструментарій, лікарські препарати, навчальні фільми. Питання для індивідуального опитування. Тести ІІ рівня. Задачі ІІ рівня.	5 хв. 25 хв.
4.	Основний етап Формування професійних вмінь та навичок: 1. Провести курацію дитини з БА; 2.Провести лабораторно-інструментальні обстеження, вміти інтерпретувати їх дані; 3.Обгрунтувати попередній діагноз; 4. Скласти план обстеження; 5. Визначити план лікування; 6.Розробити план базисної терапії; 7. Розробити програму диспансерного спростереження за дитиною,хворою БА.	ІІІ ІІІ ІІІ ІІІ ІІІ ІІІ	Метод формування вмінь: практичний тренінг. Метод формування вмінь: професійний тренінг у вирішенні нетипових клінічних ситуацій.	Алгоритми для формування професійних вмінь Хворі Історії хвороби Текстові ситуаційні задачі Імітаційні ігри Обладнання Протоколи лікування (накази МОЗ України)	130 хв
5. 6. 7.	Заключний етап Контроль та корекція рівня професійних вмінь та навичок. Підведення підсумків заняття (теоретичного, практичного, організаційного) Домашнє завдання (основна та додаткова література по темі)	ІІІ ІІІ ІІІ	Методи контролю навичок: індивідуальний контроль навичок або їх результатів Методи контролю вмінь: аналіз та оцінка результатів клінічної роботи, лабораторно- го дослідження Вирішення нетипових задач Тестовий контроль ІІІ рівня	Результати клінічної роботи Історія хвороби Задачі ІІІ рівня Тести ІІІ рівня Орієнтовна карта для самостійної роботи з літературою.	20 хв