Патофизиологические механизмы плеврального выпота:

• Повышение гидростатического давления (системная или венозная гипертензия)

• Уменьшение онкотического давления (гипоальбуминемия)

• Уменьшение давления в плевральной полости (астма, обструкция верхних дыхательных путей)

• Повышение проницаемости микрососудов (инфекция)

• Уменьшение лимфатического дренажа (лимфангиэктазия)

• Перемещение жидкости из перитонеального пространства

По химическим особенностям плевральный выпот можно разделить на транссудат и экссудат:

-Экссудат образуется при патологических состояниях, сопровождающихся воспалением плевры с последующим нарушением ее барьерной функции.

-Транссудат образуется в результате изменения гидростатического или онкотического давления, что приводит к скоплению ультрафильтрата в плевральной полости.

Дифференциальная диагностика по этиологическому компоненту

Экссудат	Транссудат
Инфекции: -бактериальные -вирусные -грибковые -микобактериальные -паразитарные Заболевание органов брюшной полости: -субдиафрагмальный абсцесс -панкреатит -инфаркт селезенки -состояние после абдоменальной операции -перфорация пищевода -диафрагмальные грыжи Злокачественные заболевания: -лейкоз -лимфома -нейробластома -метастастазирование Травмы: -гемоторакс	-Застойная сердечная недостаточность -Неопластический синдром -Гипоальбуминемия -Заболевание перикарда -Обструкция верхней полой вены -Цирроз -Нефротический синдром -Энтеропатия с потерей белка -Хилоторакс -Коллагенозы сосудов -Пересадка костного мозга -Другие заболевания -Уремия -Лекарственная токсичность -Радиация -Легочная эмболия -Контузия легкого

Классификация

По характеру выпота:

-Сухие (фибринозные)

-Экссудативные: гнойные, серозные, серозно-фибринозные, гнилостные, хилезные, геморрагические и смешанные

По локализации:

-Пристеночные, верхушечные, диафрагмальные (базальные), медиастинальные, междолевые.

По длительности:

-острые и хронические

- Свободные и осумкованные плевриты

- Синпневмонические (парапневмонический – возникает одновременно с пневмонией) и метапневмонические (сопровождает обратное развитие симптомов пневмонии) плевриты

Клиническая картина плевритов

Сухие плевриты

Экссудативные плевриты

При сухом костальном плеврите жалобы на боли в различных областях грудной клетки, сухой кашель. Боли усиливаются при глубоком вдохе, кашле, наклоне в здоровую сторону и ослабевают при фиксации пораженной половины грудной клетки. Больной предпочитает лежать на «больной» стороне. Аускультативно: на ограниченных участках нежный шум трения плевры, слышимый на вдохе и выдохе, усиливается при плотном прижатии фонендоскопа, не исчезает после кашля. При диафрагмальном сухом плеврите шум трения плевры не выслушивается. Может быть боли в животе, рвота. Иррадиация боли: При поражении купола диафрагмы - в плечо, шею, передней части дифрагмы- в эпигастрий; Задней части диафрагмы- в поясницу. Грудной тип дыхания без участия нижней части грудной клетки, выраженное ограничение подвижности легочного края. (+) симптом Мюсси На рентгенографии недостаточное раскрытие синусов, утолщение или выбухание диафрагмы.

Заболевание начинается остро с повышением температуры тела, озноба, головной боли, сухого кашля, болей в боку, одышки. Общий лихорадочный период 7-12 дней. Лихорадка гектическая и длительность ее определяется продолжительностью нарастания эксудации. При осмотре больного сглаженность межреберий, отечность кожи над пораженным участком. При перкуссии притупление легочного звука над поверхностью экссудации. Укорочение перкуторного звука сзади дугообразная (линия Элиса-Соколова-Демуазо). Над ней перкуторный звук приглушенно- тимпанический (∆ Гарланда). Над здоровой стороне в прилегающей к позвоночнику - ∆ Грокко-Раухфуса, зависящей от смещения средостения. Симптом Шкоды- над плевральным выпотом тимпанит. На рентгенографии гомогенное густое затемнение нижней части легкого с типичным уровнем экссудата.

Физикальное обследование больного с подозрением на плеврит выявляет отчетливую ассимметрию признаков:

• ребенок лежит на пораженном боку, фиксируя больную половину грудной клетки;

• односторонние боли;

• уменьшение дыхательной экскурсии гемиторакса;

• одностороннее укорочение перкуторного звука;

• ослабление дыхания на одной стороне;

• Искривление позвоночника, опущение плеча и уменьшение размеров грудной клетки с больной стороны;

• увеличение половины грудной клетки при напряженном пневмотораксе;

Показание к пункции плевральной полости:

1. Плевральный выпот неясной этиологии, обнаруженный рентгенологически или неэффективности антимикробной терапии.

2. При установлении стадии предполагаемого или известного злокачественного процесса

3. При необычных причинах появления жидкости в плевральной полости

4. для устранения дыхательной недостаточности, вызванной массивным плевральным выпотом

5. Для введения противоопухолевых или склерозирующих средств в плевральную полость (после удаления выпота)

Противопоказания к плевральной пункции:

1. Нежелание или решительный отказ со стороны больного;

2. Нестабильное состояние больного (гипоксия в связи с дыхательной недостаточностью, острая гипоксемия, нарушения гемодинамики, сердечного ритма или стенокардия, нарушения свертываемости крови вследствие болезни или проводимого лечения);

3. Проведение ИВЛ (относительное противопоказание);

4. Буллезная эмфизема легких.

Техника проведения пункции плевральной полости:

Наиболее удобным и безопасным местом проведения пункции является в проекции 7-8 межреберьях по лопаточной линии. Обработав кожу, оттягивают ее вниз, чтобы после извлечения иглы вместо прокола кожи и глубжележащие ткани не совпадали. Соответственно делают местную анестезию будущему проколу. Указательным пальцем левой руки нащупывают верхний край нижнего ребра и по его краю коротким движением прокалывают иглой. На иглу надевают резиновую трубку зажатым зажимом. Попадание в плевральную полость ощущается, как проваливание иглы. Наружному концу резиновой трубки присоединяют шприц или отвод аппарат и эвакуируют жидкость из плевральной полости. Не рекомендуется удалять за один раз более 1 л жидкости (даже при отсутствии эмпиемы и фибринозных наложений) из-за развития отека легкого на фоне его расплавления.

Осложнения торакоцентеза – пневмоторакс (4-5%) и гемоторакс (1%)

Осложнения от плевральной пункции:

1. Развитие пневмоторакса вследствие просачивания воздуха из травмированного иглой легкого

2. Кровоизлияния в плевральную полость или в грудную стенку из-за повреждения иглой межреберных сосудов;

3. Вазовагальный или простой обморок;

4. Редко - воздушная эмболия с летальным исходом;

5. Инфицирование;

6. Попадание иглы в селезенку или печень при низком уровне или чрезмерной глубине пункции.

Нормальный состав плевральной жидкости:

• Удельный вес 1015

• Цвет - соломенно-желтый

• Прозрачность - полная

• Невязкая

• Не имеет запаха

• Клеточный состав:

  • общее количество эритроцитов 2000-5000 в мм3

  • общее количество лейкоцитов 800-900 мм3

  • нейтрофилы до 10%

  • эозинофилы до 1%

  • базофилы до 1%

  • лимфоциты до 23%

  • эндотелий до 1%

  • плазматические клетки до 5%

  • белок 1.5 - 2 г на 100 мл ( 15-25 г/л).

  • ЛДГ 1.4 - 1.7 ммоль/л

  • глюкоза 20-40 мг на 100 мл (2.1 - 2.2 ммоль/л)

  • рН 7.2

Исследование плевральной жидкости:

Если плевральная жидкость прозрачна - приступают к биохимическому исследованию (ЛДГ, амилаза, глюкоза):

- Снижение уровня глюкозы наблюдается при туберкулезных плевритах, резкое снижение глюкозы при мезотелиомах. Незначительное снижение глюкозы при острых пневмониях, особенно при микоплазменных.

- Если жидкость мутная - нужно подумать о хилотораксе или псевдохилотораксе.

- Определяются в жидкости липиды - если выпадают кристаллы холестерина, то это псевдохилоторакс или холестериновый экссудативный плеврит. Если выпадают кристаллы триглицеридов, то это хилоторакс (поражение грудного протока, наиболее часто при злокачественных опухолях).

- Если жидкость кровянистая, нужно определить гематокрит. Если больше 1% надо подумать об опухоли, травме, и эмболии легочной артерии с развитием инфаркта легкого. Если гематокрит больше 50% - это гемоторакс, который требует хирургического вмешательства