Protocolul operator (cu diagnosticul definitiv postoperator)
Protocolul operator cuprinde numărul de înregistrare a intervenţiei chirurgicale în registrul de operaţii, data intervenţiei (eventual ora), tipul intervenţiei. Se notează tipul anesteziei – tehnica şi substanţele utilizate. Intervenţia operatorie propriu-zisă va fi întocmită cu deosebită grijă, cursul operaţiei fiind descris în mod cronologic. Protocolul operator va cuprinde: calea de bord, descrierea precisă şi detaliată a leziunilor anatomo-patologice depistate în cursul intervenţiei, a organelor şi ţesuturilor adiacente. Se va nota cu exactitate tehnica chirurgicală utilizată, eventualele accidente intraoperatorii. La sfârşitul protocolului operator se va descrie macroscopic piesa operatorie – aspectul exterior, pe secţiune. Se va stabili diagnosticul definitiv postoperator.
Evoluţia
Monitorizarea postoperatorie a bolnavului atât clinic, cât şi prin mijloace de laborator şi paraclinice se face zilnic (sau de mai multe ori pe zi). Evoluţia clinică a pacientului trebuie să prezinte starea generală a bolnavului, acuzele, funcţia sistemelor respirator, cardiovascular, digestiv, urinar etc. Se vor urmări temperatura, pulsul,tensiunea arterială, diureza, tranzitul intestinal (pasaj de gaze şi fecale), aspiraţiile, eliminările din drenuri etc. Se va descrie în detalii statusul local (plaga – margini, hiperemie, edem, fluctuienţă, eliminări din drenuri etc.). Zilnic se vor specifica cu precizie regimul alimentar al bolnavului pentru următoarele 24 de ore, medicamentele prescrise, doza totală, prizele şi modul administrării . Zilnic se vor indica examenele de laborator, examenele radiologice şi altele necesare pentru urmărirea evoluţiei bolii şi a tratamentului. Se vor specifica eventualele consultaţii ale specialiştilor (la necesitate).
Epicriza cuprinde următoarele date:
motivele internării bolnavului;
principalele date obiective relevate de examenul clinic;
enunţarea examenelor paraclinice şi de laborator, care susţin diagnosticul clinic;
referinţa preoperatorie, conduita şi tehnica operatorie în funcţie de leziunile anatomo-patologice, diagnosticul definitive postoperator;
evoluţia generală şi locală postoperatorie, complicaţiile generale şi locale survenite, medicaţia majoră aplicată;
recomandări la externare: regimul alimentar, dispanserizarea bolnavului – când este cazul, control medical periodic, tratament medical ulterior după externare, cure balneo-climaterice, alte sfaturi igienico-sanitare considerate utile (fumat, consum de băuturi alcoolice, regim de odihnă etc.), concediu medical etc.
Pronosticul
Se va remarca pronosticul în ce priveşte vindecarea, restabilirea capacităţii de muncă şi calităţii vieţii.