Starea prezentă a bolnavului
La examenul clinic al bolnavului se constată starea generală a bolnavului: satisfăcătoare, gravitate medie, gravă, extrem de gravă, stare de conştientă, starea sistemului nervos, date despre frecvenţa respiraţiei, pulsului, indicii tensiunii arteriale. Aspectul general al bolnavului poate constitui pentru un medic experimentat, cu spirit de observaţie informaţie suficientă pentru un diagnostic rapid. Este important mersul bolnavului, poziţia bolnavului pe brancardă sau pe masa de consultaţie, poziţia corpului, a capului, a membrelor care pot reda anumite suferinţe. Bolnavul se examinează în ortostatism, în decubit dorsal şi decubit lateral.
Modificările de expresivitate a feţei redau gradul de suferinţă a bolnavului. Observăm diverse aspecte: faciesul hipocratic se cunoaşte din antichitate, este caracteristic peritonitelor grave (palidă-pământie , acoperită de sudoare rece, ochii înfundaţi, nas ascuţit, bărbie proeminentă); faţa palidă – caracteristică bolnavilor cu anemie acută posthemoragică; faţa cianotică – caracteristică pentru insuficienţa cardiacă sau pulmonară; sclere şi tegumente galbene – manifestări ale icterului etc. date antropometrice relevă informaţii despre starea de nutriţie a bolnavului, în concluzie stabilindu-se normoponderal, obez sau caşectic.
Tegumentele şi mucoasele pot avea diferite aspecte: tegumente reci, cianotice, palide, umede. Pot apărea eriteme, purpură, peteşii, echimoze, hematoame etc. icterul (coloraţia galbenă a tegumentelor şi a mucoaselor) poate avea cauze variate: hepatita infecţioasă, hemolitică, obstrucţii mecanice prin litiază biliară, afecţiuni canceroase sau parazitare. Se vor nota aspectele sistemului musculo-adipos, sistemului osteo-articular, sistemului limfatic, examinânduse regiunile predilecte (axile, regiuni inghinale, cervicale, cubitale etc.) Ulterior se examinează sistemul nervos, starea reflexelor osteotendinoase, oculomotorii şi pupilare, starea sistemului urogenital, endocrit (tiroida, glandele mamare) şi nu se vor neglija niciodată examinarea zonelor herniale.
Examinarea pe sisteme va cuprinde:
examinarea sistemului respirator, care va specifica forma toracelui: hipostenic, astenic, emfizematos, simetric sau asimetric, mobilitatea respiratorie, spaţii intercostale, circulaţie colaterală etc. examinarea toracelui prin intermediul palpaţie, percuţiei şi auscultaţiei;
examinarea sistemului cardiovascular începe cu inspecţia regiunii precordiale, palparea va indica sediul şocului apexian, iar percuţia va constata aria matităţii relative şi absolute a cordului. Auscultaţia va preleva date despre zgomotele cardiace, precum şi prezenţa sau lipsa sunetelor supraadăugate (sufluri, dedublări);
examinarea tractului digestiv începe cu cavitatea bucală, care va viza starea şi modificările mucoasei, aparatului dentar cu descrierea formulei dentare, faringele, amigdalele, aspectul limbii şi actul de deglutiţia. Examinarea abdomenului se face prin inspecţie, palpare, percuţie, auscultaţie. La inspecţie se va consemna forma abdomenului, participarea lui în actul de respiraţie, tipul de respiraţie (costal superior, costal inferior, abdominal), nivelul abdomenului în raport cu cel al toracelui. Se va nota simetria sau asimetria abdomenului, ţinându-se seama de cicatriciile postoperatorii sau traumatice, graviditate, circulaţii colaterale, hernii ale peretelui abdominal etc. palparea abdomenului va stabili tonicitatea peretelui abdominal, elasticitatea lui, zonele sensibile, starea musculaturii peretelui, dimensiunile ficatului şi a splinei. Palparea profunda va căuta zone rezistente sau formaţiuni tumorale. Percuţia abdomenului va evidenţia zone mate şi timpanice. Aria mată este caracteristică pentru ficat, splină, cea timpanică corespunde spaţiului Traube. Prin percuţie se va putea determina formaţiuni tumorale, chistice, prezenţa colecţiilor lichidiene etc. auscultaţia abdomenului va prezenta informaţie preţioase în abdomenul acut cauzat de ulcerul perforat, ocluzie intestinală, peritonita, specificând zgomotele lichidului din stomac (în stenoze pilorice), zgomotele intestinale. La fel în foaia de observaţie vor fi trecute datele furnizate de la examinarea digitală rectală şi vaginală;
examinarea sistemului uro-genital……….
Statusul local dă caracteristica detaliată a regiunii implicate în procesul patologic: topica, rezistenţa musculară, prezenţa semnelor clinice caracteristice sindromului patologic (tumoare, inflamaţie, necroză, distrofie, anomalie) caracterizînd culoarea tegumentelor, consistenţa, mobilitatea, ataşamentul faţă de ţesuturile adiacente, doloritatea, temperatura locală, simptomul de fluctuenţă, eliminări patologice, dereglarea funcţiei organului sau regiunii purtătoare de proces patologic. Este important de menţionat compresia cu procesul patologic al elementelor anatomice de importanţă vitală. În descrierea statusului local se vor utiliza termeni ce caracterizează procesul patologic prin evitarea termenilor diagnostici definitivaţi.
Diagnosticul prezumtiv – este stabilit în baza acuzelor la spitalizare, istoricului bolii, datelor examenului clinic şi statusului local.
Algoritmul de examinare – întocmirea planului de investigare, care va include metodele paraclinice şi de laborator în mod succesiv (de urgenţă şi programate).
Rezultatele examenelor paraclinice – explorarea clinică va fi completată de o serie de examene de laborator şi paraclinice: biochimie (sânge, urină, diferite produse patologice), hematologice, probe funcţionale (EKG, probe respiratorii, probe cu izotopi), radiologice, imagistice, endoscopice, histopatologice etc. (datele se furnizează din fişa de observaţie).
Diagnosticul diferenţial – include grupul de unităţi nozologice (maladii), care prezintă semne şi manifestări clinice asemănătoare cu patologia bolnavului. Se va remarca informaţia obţinută la examenul clinic şi paraclinic care confirmă sau exclude diagnosticul.
Diagnosticul clinic – se stabileşte în baza diagnosticului prezumtiv, diferenţial şi rezultatelor examenelor paraclinice şi de laborator.
Argumentul tacticii medico-chirurgicale şi referinţa preoperatorie – într-o subdiviziune aparte care cuprinde interpretarea cazului se vor nota date importante din anamneză, examenul clinic, paraclinic şi de laborator, ce servesc la precizarea diagnosticului şi ulterior se stabilesc indicaţiile pentru un tratament conservator sau chirurgical (de urgenţă sau programat). În concluzia preoperatorie se va specifica tipul intervenţiei chirurgicale (indicată după caz), anestezia şi acordul bolnavului.