Vindecat, staţionează, ameliorare, agravare.

Decedat: anul ______________, luna_________, ziua, ________, ora

Transferat la______________________________________________

Zile de spitalizare _________________________________________

Diagnosticul de trimitere ____________________________________

Unitatea medicală de trimitere _______________________________

Diagnosticul la internare ____________________________________

Diagnosticul clinic ________________________________________

Diagnosticul clinic definitiv: ________________________________

De bază ___________________________________________

Complicaţii ________________________________________

Patologii concomitente _______________________________

Anamneza

Anamneza reprezintă conversaţia propriu zisă cu bolnavul pornind de la simptoamele majore, care l-au determinat să se adreseze medicului. Anmneza cere mult tact, răbdare şi pricepere, astfel realizânduse un raport de încredere între medic şi bolnav. Pe durata ecstei convorbiri medicul va aprecia personalitatea bolnavului, starea lui psihică, felul de apreciere a suferinţei sale.

Anamneza cuprinde: acuzele la spitalizare, istoricul bolii, istoricul vieţii (anticidentele personale, fiziologice şi patologice, anticidentele eredocolaterale, alergologice, epidimiologice, asigurarea socialăetc.).

Istoricul bolii cuprinde în mod cronologic referinţele bolnavului asupra suferinţei. În unele cazuri, datele culese sunt suficiente pentru stabilirea diagnosticului (maladia ulceroasă, litiaza biliară...). analizând acuzele la internare se va specifică în mod deosebit debutul bolii (brusc, lent), caracterul durerii, ariile de iradiere, orarul durerii, ritmicitatea, periodicitatea, evoluţia simptoamelor şi schimbările apărute în raport cu alte acte fiziologice (micţiune, defecaţie etc.) sau sub efect terapeutic. În foaie se vor preciza examinările anterioare.

Istoricul vieţii cuprinde date despre dezvoltarea somatică şi intelectuală a bolnavului, antecedentele personale. Un punct aparte este elucidat anamneza alergologice, epidimiologică, asigurarea socială, ce ne informează despre vaccinări, prezenţa sau lipsa complicaţiilor, condiţiile de muncă şi trai. Pentru femei se notează ciclul menstrual, sarcinile, naşterile, avorturile, la ce vârstă şi modul de instalare a menopauzei. Se vor concretiza deprinderile dăunătoare ale bolnavului (fumatul, consumul de alcool, abuzul de droguri etc.). Se concretizează în mod cronologic afecţiunile suportate în antecedente, îndeosebi tuberculoza, hepatita epidemică, luesul, diabetul zaharat etc. Ne vor interesa eventualele intervenţii chirurgicale suferite de bolnav, anestezia, modul de vindecare.

Antecedentele eredocolaterale vor cuprinde pe cât posibil informaţii despre sănătatea şi bolile părinţilor, fraţilor, surorilor şi chiar rudelor mai îndepărtate (unchi, mătuşe, bunici etc.), informaţii în privinţa unor malformaţii congenitale: hemofilie, unele anemii hemolitice, unele sindroame hemoragice, obezitate, diabet zaharat etc.