„Aprob”

Şef Catedră Chirurgie Generală şi Semiologie, dr.Hab.Med., prof.Universitar – Eugen Guţu foaia de observaţie clinică

Foaia de observaţie clinica este un document de bază în activitatea chirurgicală, importanţa căreia rezultă din obiectivele pe care le îndeplineşte:

• este un act medical, consemnând totalitatea faptelor subiective, obiective şi datelor paraclinice şi de laborator pentru elaborarea diagnosticului şi a tratamentului corespunzător, ea păstrându-se depozitată în arhivă pentru a putea fi consultată în cazul spitalizărilor repetate ale bolnavului sau în cazul necesităţii clarificării unor situaţii legate de starea pacientului;

• este un document care reprezintă un material în baza căruia se pot elabora unele lucrări ştiinţifice (prezentări de cazuri, studii clinice etc.);

• este un act medico-legal, care cuprinde toate justificările medicului în faţa legii;

• este unicul document scris care rămâne, şi din acest punct de vedere, întocmirea corectă a foii de observaţie este de o mare importanţă. Din aceste motive întocmirea foii de observaţie cere o atenţie deosebită, iar redactarea ei se va face logic, căutânduse să se individualizeze fiecare referinţă clinică. În acest fel, conţinutul foii de observaţie prezintă gândurile de sinteză clinico-ştiinţifică şi reflectă direct profisionalizmul medicului, spiritul de analiză constructivă, cultura medicală şi generală a acestuia;

• foaia de observaţie este şi un mijloc didactic foarte eficient ce învaţă studentul ordinea examinării bolnavului, oferindu-i date importante, ce riguros culese, conduc spre stabilirea diagnosticului clinic.

Foaia de observaţie clinică chirurgicală cuprinde următoarele compartimente:

• Date generale

• Anamneza

• Starea prezentă a pacientului (pe sisteme, inclusiv statusul local preoperator)

• Diagnosticul prezumtiv

• Algoritmul de examinare (de urgenţă şi programat)

• Rezultatul examenelor paraclinice (extrase din fişe de observaţie)

• Diagnosticul diferenţial

• Diagnosticul clinic

• Argumentul tacticii medico-chirurgicale şi referinţa preoperatorie

• Protocolul operator (cu diagnosticul definitiv postoperator)

• Evoluţia bolii oglindite în zilnice

• Epicriza cu recomandări

• Pronosticul

SCHEMA FOII DE OBSERVAŢE

Foaie de titlu

Ministerul Sănătăţii Republicii Moldova

Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie „Nicolae Testemiţanu”

Catedra Chirurgie Generală şi Semiologie

Şeful catedrei

Dr.hab.med., conf.universitar

Eugen Guţu

Conducătorul grupei – dr. conf.

Gh.Popa

Curator – N-P- studentului

Grupa – nr. grupei

Date generale

Nume­­____________________________________________

Prenume _________________________________________

Sex M/F, Vârsta ___________________________________

Starea civilă ______________________________________

Domiciliat(ă)______________________________________

_________________________________________________

Locul de muncă ___________________________________

Data îmbolnăvirii ____________ ora __________________

Data adresării _______________ ora __________________

Data spitalizării ______________ ora __________________

Data operaţiei _______________ ora __________________