REPUBLICA MOLDOVA

UNIVERSITATEA DE STAT DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE

„NICOLAE TESTEMIŢANU”

CATEDRA CHIRURGIE GENERALĂ

Fișă de observare clinică

Efectuat :

Gr.

ANAMNEZA

1. DATE GENERALE

Numele şi prenumele: Dimianov Evghenii Alexandrovici

Data şi anul naşterii, vârsta: 03.12.1935

Sex: masculin

Profesiunea şi specialitatea: pensionar

Domiciliu: mun. Chişinău, sectorul Botanica ,str.Dacia 22/32

Starea civilă: casătorit, 2 copii.

Data adresarii: 05.05.11

Data internării : 05.05.11

Data operatiei: 10.05.11

Unitatea medicala de trimitere: AMT Botea CMF3

Transferat la: Spitalul nr.1 sectia chirurgie

Diagnosticul de trimitere: Gangrena plantei drepte

Diagnosticul la internare: Planta diabetica.Gangrena falangei degetului I , a plantei dreapta.

Diagnosticul clinic: Ateroscleroza arterelor membrelor inferioare.Gangrena degetului 1, ulcer trofic plantar.

Patologii concomitente: Diabet zaharat tip2.

HTA(>170)

2. Datele subiective:

1. Acuze :

- durere la nivelul plantei care iradiaza in tot membrul inferior.

- slabiciuni;

- greutate la nivelul gambei;

- crepitatii musculare;

- dereglari trofice la nivelul plantei, prezenta de ulcere trofice la nivelul maleolei,degetului I.

3. Istoricul actualei boli ( anamnesis morbi )

Se socoate bolnav de de mai mult timp, cind in 1998 in urma unor investigatii i sa depistat diabet zaharat tip II.

Cu doua saptamini si jumate in urma, au aparut niste ulceratii la nivelul plantei drepte , fiind internat în secţia chirurgie cu scopul unor investigaţii şi tratament chirurgical programat – autodermoplastie.

4.Istoricul vieţii bolnavului:

Bolnavul s-a născut in satul Iezarenii Vechi, într-o familie de 3 copii, al doilea la număr. A urmat şcoala medie apoi,mai bine de 20 de ani a lucrat ca sofer. Este căsătorit, 2 copii.Are un nepotel de 2 ani.

Acasă, după spusele bolnavului, are parte de o alimentaţie diversificată, biologic echilibrată, suficientă în plan cantitativ şi calitativ.Alcool consumă moderat.

Nu a fumat niciodata. Despre alte boli concomitente pacientul nu ne relatează. Se internează în staţionar pentru investigatii si tratament chirurgical. Reacţii alergice la preparate medicamentoase şi alţi alergeni-neagă. Din anamneza eredocolaterala aflam ca rudele, copii,parintii de careva boli nu au fost bolnavi.

3. Date obiective :

STAREA PREZENTĂ A BOLNAVULUI ( STATUS PRAESENS )

1.Inspecţia generală

Starea generală a bolnavului este gravă. Conştiinta clară. Pozitia forţată. Tegumentele de culoare palida, curate. Tegumente uscate şi turgorul pielii in norma. Părul – cu luciul păstrat, unghiile normale, cu luciul păstrat, puls capilar nu se determină. Ţesutul celulo-adipos subcutanat supradezvoltat, stare de nutriţie nesatisfăcătoare.. Capul este proporţional, puncte dureroase nu se determină. Gîtul este proporţional. Glanda tiroidă vizual şi palpator nu se deterimnă, pulsaţia venelor jugulare nu se determină. Ganglionii limfatici ( sternocleidomastoidieni, supraclaviculari, submandibulari, infraclaviculari, axilari ) palpator nu se determină, sînt nedureroşi. Ţesutul osos – oasele sînt proporţionale, fără deformaţii, percutor puncte dureroase nu se determină.

2.Sistemul respirator

Acuzele

Nu prezinta

Inspecţia

Toracele este nedeformat, ambele hemitorace din partea participa la respiratie, scapulae alatae nu sînt prezente. Retracţii parietale nu se determină. Fosele supra- şi infra- claviculare uniforme pe ambele hemitorace, retracţia sau proeminenţa lor nu se determină. Tipul respiraţiei este abdominal. Mişcările respiratorii sînt ritmice, frecvenţa mişcărilor respiratorii este 26/min.

Palpaţia

Elasticitatea hemitoracelor este păstrată.

Percuţia topografică

1. Limitele pulmonare apexiene	Dreapta	Stînga
a) anterioare	4 cm superior de claviculă	4 cm superior de claviculă
b) posterioare	Procesus spinosus C 7	Procesus spinosus C 7
2. Aria cîmpului Krőnig	5 cm	5 cm

Limitele pulmonare inferioare după liniile topografice clasice	Dreapta	Stînga
a) parasternală	Spaţiul intercostal 5
b) medioclaviculară	Coasta 6
c) axilară anterioară	Coasta 7	Coasta 7
d) axilară medie	Coasta 8	Coasta 8
e) axilară posterioară	Coasta 9	Coasta 9
f) scapulară	Coasta 10	Coasta 10
g) paravertebrală	La nivelul vertebrei Th 11	La nivelul vertebrei Th 11
Mobilitatea bazei pulmonare pe linia axilară medie	5 cm	4 cm

Auscultaţia

Frecvenţa respiraţiei 26/min. Pe toată aria pulmonară se determină murmur vezicular . Zgomote respiratorii patologice – nu sint prezente.