Накістковий остеосинтез

Iснують три групи пластин: прямі, спеціальні і зігнуті під кутом (Г - подібні). Прямі пластини призначені для дiафiзів кісток, спеціальні - для епіфізів і метафiзів, зігнуті пiд кутом - для проксимального і дiстального кінців стегнової кістки.

Напівкруглі пластини з'явилися в 1960 року. Їх отвори були овальні. З 1965 р. з´явились пластини м'якої компресії iз напівцилiндричними отворами під гвинти, відомі зараз як динамічні компресійні пластини Dinamic compression plate (DСР). У цієї пластини є безліч привілеїв. По-перше, компресія може бути досягнута ексцентричним розміщенням гвинтів. Особливо цей момент використовується при переломах передпліччя. Гвинти повинні бути введені пiд правильними кутами до осі пластини, і в той же час декілька косо. Спонгiозний гвинт може бути введений із невеликим нахилом крізь будь-який отвір пластини. Ексцентричне розміщення гвинта в круглому отворі може порушити міжфрагментну компресію.

При застосуванні пластини DСР, форма отвору практично виключає цю небезпеку. Пластини також забезпечують найкращий розподіл навантаження в кістці за її довжиною.

Ось основні типи пластин, що застосовуються в травматології та ортопедії: прямі пластини: пластини iз круглими отворами, широкі і вузькі під гвинти діаметром 4,5 мм; трубчасті пластини із овальними отворами: напівкруглі під гвинти 4,5 мм, з профілем 1/3 частина кола пiд гвинти 3,5 мм, з профiлем 1/4 частина кола пiд гвинти 2,7 мм; самокомпресійні (компресійні) пластини DСР пiд гвинти 4,5 мм широкi і вузькi; малі компресійні пластини під гвинти 3,5 та 2,7 мм. Спеціальні пластини для метафiзарних зон: Т -подібні пластини стандартна і мала; дрібні пластини для фаланг пальців; спеціальні пластини: підтримуюча для проксимального відділу великогомілкової кістки: Т -подібна та L -подібна пластини, права і ліва; ложкоподібні, конюшинолистні пластини для дистального вiддiлу великогомiлкової кiстки, пластина в формі "кобри" для артродеза кульшового сустава; пластини зігнуті під кутом (Г - подібні пластини): виросткова пластина, пластина, яка зігнута під кутом 130^о, пластина, яка зігнута пiд кутом 120^о для репозиційних остеотомій; пластини, які зігнуті пiд кутом 90^о для межвертлюгових остеотомій у дорослих, у підлітків, у дітей.

Iнтрамедулярний остеосінтез

В 1940 році Кюнтчер запропонував спосіб iнтрамедулярного остеосинтеза стержнем. В 1960 р. АО доопрацювала цей спосiб. Він настільки важливий, що кожний ортопед-травматолог повинен володіти ним. Стабільність iнтрамедулярної фіксації – результат тиску стержня, що виникає між еластичною відповіддю деформованої та жорсткою недеформованої кістки. Отже, стабільність iнтрамедулярної фіксації залежить від розмірів кістковомозкового каналу, підготовленого для введення стержня певного розміру. Стабiльнiсть перелому не залежить вiд міжфрагментної компресії, проте осьове навантаження забезпечує її деяку величину, що покращує стабiльнiсть фiксацiї. Взагалі засiб iнтрамедулярного остеосинтеза вважають достатньо стабільним для забезпечення раннього активного користання кінцівкою.

Відкритий і закритий iнтрамедулярний остеосинтез. При відкритому остеосинтезі виконується відкрита репозиція. В разі закритого iнтрамедулярного остеосинтеза репозицію, підготовку каналу і введення стержня здійснюють, укладаючи хворого на спеціальному столі під рентгенологічним контролем (Електронно-оптичний перетворювач). Вiдкритий iнтрамедулярний остеосинтез дозволяє не тільки досягнути точної репозиції із акуратною корекцією ротації, але також промити кістковомозковий канал і усунути всі інтерпонати. Деякі хірурги не використовують маніпуляцію пiд рентгенологічним контролем через небезпеку рентгенівського випромінювання. Проте, у випадках поганого стану м'яких тканин, ми повинні намагатись виконати остеосинтез закрито.

Показання до iнтрамедулярного остеосінтезу із розсверлюванням кістковомозкового каналу. Інтрамедулярний остеосинтез є методом вибору при переломах середньої третини стегнової кістки і при поперечних і косих переломах середньої третини великогомілкової кiстки. Скалкові переломи середньої третини стегна звичайно синтезують iнтрамедулярним стержнем в комбінації з гвинтами, дротяним серкляжем або накістковим остеосинтезом.

Iнтрамедулярний остеосинтез також зарекомендував себе ефективним при лікуванні переломів, які повільно зростаються і хибних суглобів стегнової і великогомілкової кісток. Переломи на межі проксимальної і середньої третини, середньої і дистальної третини великогомiлкової кiстки є відносними показаннями до iнтрамедулярного остеосинтезу, тому що вимагають чималого досвіду від хірурга. Для адекватної стабілізації цих переломiв необхідно проводити додатковий гвинт через кістку і один із отворів в проксимальному відділі стержня, а в середній і дистальній частині проводити зігнуті спиці. Інтрамедулярний остеосінтез із розсвердлюванням не показаний при переломах кісток верхньої кінцівки. При iнтрамедулярному остеосинтезі плечової кістки часто пошкоджується плечовий суглоб, а при остеосинтезі променевої кiстки – променево-зап´ястковий. До того ж iнтрамедулярний остеосинтез кісток передпліччя не забезпечує достатньої ротаційної стабільності. Він також призводить до втрати фізіологічного скривлення променевої кістки, внаслідок чого обмежуються просупiнаційні рухи. Навколосуглобові переломи несприятливі для iнтрамедулярного остеосинтеза. Трансартикулярний iнтрамедулярний остеосінтез за Кюнтчером іде в розрізі з концепцією ранніх рухів в суглобах, які є суміжними до перелому.

Показання до iнтрамедулярного остеосинтезу стегнової і великогомілкової кісток без розсвердлювання кістково-мозкового каналу. Цей метод рекомендовано при відкритих і подвійних переломах з вільним зміщеним уламком. Він виконується за допомогою тонкого стержня, що запобігає зміщенню по осі. Більшість подібних випадків, проте, вимагає додаткової іммобілізації. Якщо через 2-3 місяці констатовано уповільнене зрощення, роблять iнтрамедулярний реостеосинтез великим стержнем, що звичайно не викликає труднощів.

Примітка: iнтрамедулярний остеосинтез спицями не забезпечує адаптації відламків і АО заперечує його як метод лікування.