Операції на кістках

Остеосинтез - хірургічне з'єднання кісткових уламків різноманітними засобами. Для оперативного лікування переломів існують певні показання та протипоказання, як і чіткі показання до застосування тих чи інших матеріалів та апаратів для остеосинтезу. Останнім часом розповсюджений метод стабільно-функціонального остеосинтезу.

Застосування компрессiйнних апаратів Сiваша, Калнберза, Гудушаурi, Iлiзарова та ін., крім компрессii, дозволяє здійснювати репозицію уламків часто без втручання на місці перелому. Для правильного вибору методу остеосинтезу слід користуватися певними правилами:

Брати металеві фіксатори тільки перевіреної марки сталі.

Для правильного застосування фіксаторів враховувати рівень перелому, його характер та зміщення уламків.

При застосуванні металевого стержня знати його відповідність як довжині кінцівки, так і діаметру каналу трубчастої кістки.

Перед операцією остеосинтезу звертати увагу на загальний стан хворого та стан шкіряних покровів в місці оперативного втручання.

Лікування внутрішньосуглобових переломів

Більшість дiафiзарних переломів, в особливості плеча i гомілки, добре гояться консервативно. Випадки внутрiшньосуглобових переломiв вимагають бездоганного анатомічного зіставлення для досягнення повної функції. При оцінці проблеми знання анатомії i механіки суглобiв, технічний рівень i ретельне передопераційне планування - це основні складові бездоганного результату. При внутрішньосуглобових переломах рентгенографії в прямій i боковій проекціях нерідко недостатньо для одержання відомостей про всі лінії перелому. На наш погляд, необхідно ставити питання про проведення рентгенологічних досліджень у косих проекцiях. Рентгенограми пошкодженої кінцівки є невід’ємною частиною процесу лікування. Коли це необхiдно, виконують томографію для діагностики суглобових порушень. Для лiкування внутрiшньосуглобових переломiв обгрунтовано принцип первинної вiдбудови конгруентності суглобових поверхонь. Це виконують за допомогою анатомічної репозиції i стабільної фіксації всіх суглобових фрагментів. Після цього відновлений суглобовий компонент фіксують до дiафiзу. Також необхiдно відбудовувати зв`язковий апарат, сухожилки i капсулу суглоба. Для ранньої іммобілізації навколосуглобових переломів, необхідно враховувати ступінь ушкодження навколишніх м'яких тканин. Після хірургічних маніпуляцій на дiафiзі стегна i супракондилярних структурах, застосовують післяопераційну іммобілізацію в положенні згинання в колінному суглобі під кутом до 90^о. Розвитку контрактури можна уникнути шляхом запобігання з'єднання м'язових волокон між собою, i попередженням злипання супрапателярної бурси. В будь-якому випадку, після хірургії на гомiлковостопному суглобi, він повинен бути утриманий в положеннi згинання пiд кутом 90^о на 4-5 днів, що запобігає еквiнусній деформації i сприяє швидкій відбудові м'яких тканин. Активна мобілізація колінного, i гомiлковостопного суглобів повинна розпочинатися через 4-5 днiв.

Принципи ао в лікуванні переломів

АО пропонує два принципово різних методи досягнення внутрішньої фіксації: міжфрагментна компресія i утримання відламків. Для кожного із них є свої показання i протипоказання. Для кожного методу відомі найкращі шляхи реалізації, що визначені інструментом. В певних випадках можлива комбінація обох засобів. Обидва методи мають за мету анатомічну репозицію i зрощення перелому, досягнення нормальної функції в результаті лікування.

Мiжфрагментна компресiя підсилює скріплення між фрагментами i таким чином, збільшує стабільність внутрiшньої фiксацiї. Це нейтралізує торсійнi, згинаючi впливи i збiльшує толерантність системи «внутрiшній фіксатор-кістка» до навантаження. Фіксація повинна бути настільки стабільною, щоб забезпечити рухи кінцівок, в той час як фрагменти iз збереженим кровообігом єднаються первинним кістковим зрощенням. Для досягнення тривалої міжфрагментної компресії імплантати повинні бути напружені, а поверхні кісток, що контактують, повиннi бути якомога більшими. Кожного разу, коли iмплантати отримують навантаження, що періодично змінюють напрямки, метал зазнає циклічних стресів. Далі виникають рухи між кістковими фрагментами. Результат цього - локальна резорбція кістки, формування кісткової мозолі, сповільнене загоєння або незрощення i в підсумку – негативний результат лікування. Міжфрагментна компресія може бути статичною або динамічною.

В разі статичної компресiї напруга імплантату має своїм результатом компресію по площі перелому. Компресійний гвинт - найкращій приклад статичної компресії. Iншi приклади - одинарні або подвійні компресійні пластини, які досягають вісьової компресії шляхом зовнішньої фіксації.

При динамічній компресії фрагменти стиснуті не тільки напругою імплантату (компресійний гвинт, компресійна пластина), але підлягають ще i додатковому тиску, внаслідок сил, що виникають на рівні перелому, коли скелет сприймає нормальне фізіологічне навантаження.

Відмінним прикладом динамічної компресiї може служити поперечний перелом надколінника. Якщо дріт проведений перед надколінником i фіксує його в місті власної зв`язки i сухожилка чотирьохголового м'язу стегна, то результатом буде компресія тiльки кортикального шару кістки, що лежить під дротом. Супротивний кортикальний шар буде мати невелику щілину, проте при фіксації колінного суглобу під кутом 90 компресія буде на всьому протязі перелому. Пластина, яка встановлена на напружену сторону кістки, збільшує компресію тим же шляхом. Під час активних рухів i навантаженні відбувається зростання міжфрагментної компресії. Цій засіб поліпшення стабільності фіксації завдяки динамічній компресiї названий tention band fixation.

Шинування відламків являє собою протилежність міжфрагментній компресiї, бо ніколи не має своїм результатом жорстку фіксацію фрагментів. Внаслідок має місце загоєння переломів через фази хрящової i фіброзної мозолей. Розрізняють внутрішнє шинування i зовнішнє.

Приклади внутрішнього шинування переломiв - це iнтрамедулярні стержні для дiафiзарних переломiв, пластини, які зігнуті під кутом 130^о для переломiв шийки стегнової кістки, фіксація спицями Кiршнера метаепiфiзарних переломiв у дітей.

Приклади зовнішньої фiксацiї переломiв - це зовнішні фіксатори, що можуть бути встановлені в вигляді каркаса навкруг кiстки або на одній стороні за довжиною кінцівки.

Примітка: використання простих прямих пластин не є надійним способом утримки відламків.

Комбінація міжфрагментної компресії i утримання відламків. Якщо для стабілізації переломів засобом міжфрагментної компресiї використаний компресійний гвинт, то він повинен бути захищений пластиною або стержнем. Коли такі гвинти використовують для фіксації фрагментів дiафiзу, їх захищають нейтральними пластинами, а в випадках метаепiфiзарних фрагментiв - пластинами, які утримують. Фіксація спицями Кiршнера в комбінації з натягнутим дротом дозволяє нейтралізувати розривні i торсійні зусилля.

Стабільна внутрішня фіксація може бути досягнута за допомогою гвинтів, спиць, пластин, iнтрамедулярних стержнів, зовнішніх фіксаторів i комбінованою внутрішньою фіксацією.