Вопросы для самоконтроля

1. Перечислите основные признаки ПТСР, обозначенные в МКБ-10.

2. Сравните критерии ПТСР, выделенные в DSM-IV и в МКБ-10.

3. Приведите примеры тех симптомов ПТСР, которые вы наблюдали в жизни.

4. Назовите признаки хронического изменения личности после переживания экстремальной ситуации.

5. Перечислите типы психотравмирующих ситуаций. Приведите примеры для каждого из них.

6. Проанализируйте и сравните способы воздействия каждого их типов психотравмирующих ситуаций на психику человека.

7. Какие факторы повышают риск формирования ПТСР? Какие снижают?

8. Назовите типы ПТСР. Подумайте, от чего зависит то, какой из названных типов ПТСР будет сформирован у человека, пережившего сильный стресс.

9. Сформулируйте механизмы взаимодействия ролей в «треугольнике спасательства».

Задания

1. Придумайте или вспомните ситуацию, отражающую «треугольник спасательства». Будьте готовы разыграть эти ситуации на практическом занятии.

2. Консультативный случай: «Молодой человек, 17 лет. Обратился по поводу подозрений на наличие у себя патологических расстройств. В возрасте 4—5 лет пережил стрессовые ситуации: убийства, совершаемые на глазах у ребенка, избиения как незнакомых людей, так и собственной матери и т. д. Мальчик жил на территории, где совершались военные действия. В данный момент молодой человек ощущает сильную неконтролируемую агрессию, возникающую, по его словам, в ответ на несправедливость. Считает себя способным на убийство, опасается этого. Тяжелые переживания прошлого ранее проявлялись во снах, но в данный момент серьезно не беспокоят».

Проанализируйте данные признаки. Можно ли с уверенностью говорить о том, что у данного молодого человека наблюдается посттравматическое стрессовое расстройство? Дайте прогноз личностного развития клиента и опишите возможные последствия данной ситуации.

Список рекомендуемой литературы

1. Кораблина, Е. П. Искусство исцеления души: этюды о психологической помощи / Е. П. Кораблина, И. А. Акиндинова, А. А. Баканова [и др.] ; под ред. Е. П. Кораблиной. — СПб. : Изд-во РГПУ им. А. И. Герцена : Союз, 2001. — 319 с.

2. Малкина-Пых, И. Г. Экстремальные ситуации: справочник практического психолога / И. Г. Малкина-Пых. — М. : Эксмо, 2005. — 960 с.

3. Ромек, В. Г. Психологическая помощь в кризисных ситуациях / В. Г. Ромек, В. А. Конторович, Е. И. Крукович. — СПб. : Речь, 2004. — 256 с.

4. Черепанова, Е. М. Психологический стресс: помоги себе и ребенку / Е. М. Черепанова. — М. : Академия, 1997. — 96 с.

3. Особенности переживания травматического стресса детьми и подростками

3.1. Особенности реагирования детей на различные типы экстремальных си-туаций.

3.2. Специфика протекания посттравматических стрессовых расстройств у детей.

3.1. Особенности реагирования детей на различные типы экстремальных ситуаций

Дети являются самой незащищенной и уязвимой частью населения, они полностью зависят от взрослых, и, находясь в чрезвычайной ситуации, часто неспособны справиться с ней самостоятельно. Но в то же время, они так же, как и взрослые, оказываются в зоне техногенных и природных катастроф, становятся свидетелями военных действий, жертвами физического, сексуального и эмоционального насилия. Достаточно травматичными для них являются длительные или повторяющиеся госпитализации, т. к. в этом случае, в отсутствие взрослого у ребенка нарушается базовое чувство безопасности, усиливается тревожность (Прихожан А. М., Толстых Н. Н., 2005; Пашина А. Х., Рязанова Е. П., 1993).

Все эти ситуации являются глубоко травмирующими психику ребенка, на каждую из которых они могут реагировать по-разному. Подробно общие черты переживания детьми различных травматических ситуаций были изучены Н. В. Тарабриной (Тарабрина Н. В., 2001). Представим некоторые из них.

События, связанные с военными действиями. Основными травмирующими факторами в этом случае являются: непосредственная угроза жизни и здоровью ребенка и его близких, смерть близких, физические травмы ребенка. Для детей дошкольного возраста наиболее типичными последствиями такого рода травматических ситуаций являются регрессивное поведение (энурез, страх разлуки с родителями, страх перед незнакомыми людьми, утрата имевшихся навыков). У детей старшего возраста появляются проблемы в учебе и общении. Им свойственны различные поведенческие нарушения: от депрессии до агрессии. У подростков могут отмечаться жалобы психосоматического характера, появляться «вина выжившего».

Стихийные бедствия и катастрофы. Основными травмирующими факторами являются те же, что и в ситуации военных действий. Сразу после травмы у детей обычно появляются следующие симптомы: нарушения сна, ночные кошмары, навязчивые мысли о травматической ситуации, уверенность в том, что травматическая ситуация может повториться, повышенная тревожность, сильная реакция на любой стимул или ситуацию, символизирующую травму, психофизиологические нарушения. У младших детей часто проявляются тенденции к регрессивному поведению (энурез, сосание пальца и зависимость от родителей). Иногда эти же симптомы возникают не сразу после травмы, а спустя довольно продолжительное время.

Дети могут не говорить о своих переживаниях, связанных со стихийными бедствиями, поэтому необходимо обращать внимание на невербальные признаки нарушений, такие как:

1. Нарушения сна, которые продолжаются дольше, чем несколько дней после травмы. При этом сны, напрямую связанные с травматической ситуацией, могут отсутствовать.

2. Страх разлуки с родителями («цепляющееся» поведение).

3. Страх при появлении стимула (места, человека, телевизионной передачи и т. п.), связанного с травматическим переживанием.

4. Соматические жалобы, неуверенность в собственном здоровье.

5. Повышенная тревожность, проявляющаяся дома или в школе, связанная со страхами или фрустрирующими обстоятельствами.

Тяжелое соматическое заболевание. Болезнь влияет не только на физическое состояние ребенка, но и на эмоциональное. И наоборот, эмоциональное состояние непосредственно влияет на течение болезни. Стресс является закономерной реакцией на тяжелое заболевание. Однако степень его проявления зависит от некоторых условий: особенностей заболевания, степени его тяжести, возраста и пола ребенка, особенностей семейной ситуации (отношения между членами семьи, наличие в семье других тяжело больных, смерть членов семьи и т. д.). Основными проявлениями реакции на соматическое заболевание являются: регрессивное поведение (которое в значительной степени затрудняет лечение) и социальная изоляция (связанная с пропусками занятий и с тем, что часто здоровые дети избегают больных сверстников).

Смерть близкого человека. Когда любой человек, а особенно ребенок, сталкивается со смертью близкого, она предстает перед ним с двух сторон: во-первых, человек становится свидетелем смерти близкого человека, а во-вторых, он осознает, что сам смертен.

До 4 лет ребенок не имеет четкого представления о том, что такое смерть. Ему кажется, что человек ушел на время, и он скоро вернется, главное его ждать и хорошо себя вести. В возрасте от 5 до 10 лет ребенок уже способен понять, что смерть это навсегда. С этого момента он начинает горевать, переживая ситуацию смерти.

У ребенка можно выделить некоторые общие моменты реагирования на смерть (Зиновьева Н. О., Михайлова Н. Ф., 2003; Санджвеладзе Н. и др., 2005), к которым относятся: краткий период печали, неспособность длительно горевать, защитная реакция отрицания факта смерти, неспособность глубоко понять сущность смерти, поиск замещающих объектов (ребенок переключает свои чувства на другого), «страх заражения» (боится сам умереть).

Отдельно следует остановиться на ситуациях, когда ребенок является свидетелем причинения вреда родственнику или близкому ребенку человеку (насилие, убийство, самоубийство). Эти ситуации являются наиболее травматичными для детей. Помимо таких факторов, как непосредственная угроза здоровью или жизни близкого и самого ребенка, важным травмирующим обстоятельством является ощущение ребенком своей беспомощности. Детям, перенесшим такую травму, в большинстве случаев свойственно наличие всех симптомов ПТСР (навязчивое воспроизведение травматической ситуации, избегание мест, связанных с событием, повышенная физиологическая возбудимость и нарушение функционирования).

Психологические последствия насилия у детей. Выделяют четыре основных типа насилия (Руководство…, 1997): физическое насилие, сексуальное насилие, пренебрежение, психологическое насилие.

Как правило, ребенок-жертва страдает одновременно от нескольких форм насилия. Наиболее часто жертвами различного рода насилия, как со стороны взрослых, так и сверстников, становятся:

1. Дети, воспитывающиеся в условиях жестких отношений в семье, которые враждебно воспринимают мир и готовы быть жертвами насилия со стороны сильных и сами проявлять насилие к слабым.

2. Дети, воспитывающиеся в условиях безнадзорности, заброшенности, эмоционального отвержения, не получающие достаточного ухода и эмоционального тепла и часто имеющие отставание психофизического развития, легко внушаемые, не способные оценить степень опасности и сопротивляться насилию.

3. Дети, предоставленные улице.

4. Дети, которые воспитываются в обстановке беспрекословного подчинения, не умеющие сказать «нет», с нечеткими внутренними границами, делающими их неспособными сопротивляться насилию, боязливые и тревожные.

5. Дети с психическими аномалиями (психопатии, олигофрении, последствия органических заболеваний центральной нервной системы и черепно-мозговых травм), не способные адекватно оценить опасность ситуации.

6. Маленькие дети в силу их беспомощности.

Нарушения, возникающие после насилия, затрагивают все уровни человеческого функционирования. Насилие может вызывать различные нарушения, такие как нарушения в познавательной сфере, а также расстройства аппетита, сна; злоупотребление наркотиками, алкоголизм; непроизвольное воспроизведение травматических действий в поведении; попытки самонаказания (например, самоистязание); множество соматических жалоб. Оно приводит к стойким личностным изменениям. Помимо непосредственного влияния насилие, пережитое в детстве, также может приводить к долгосрочным последствиям, зачастую влияющим на всю дальнейшую жизнь. Оно может способствовать формированию специфических семейных отношений, особых жизненных сценариев. В исследовании психологических историй жизни людей, совершающих действия, травмирующие детей, иногда обнаруживается собственный неразрешенный опыт насилия в детстве (Зиновьева Н. О., Михайлова Н. Ф., 2003; Ильина С. В., 1998; Платонова Н. М., Платонов Ю. П., 2004).

Описанные явления оказывают влияние в целом на психику ребенка, вызывая в будущем различные последствия: психосоматические заболевания, злоупотребления психоактивными веществами, нарушения сна, личностные нарушения и др.

Выявление психотравмирующих ситуаций, которые ребенку пришлось пережить, — сложный, длительный процесс, требующий от специалиста внимательного отношения к ребенку и полной эмоциональной включенности в ситуацию (приложение 1).