Амплитуда движений в пястнофаланговых суставах
Амплитуда сгибания составляет примерно 90 град. (рис. 38). Она несколько меньше этой величины для указательного пальца и постепенно возрастает от среднего к мизинцу. Изолированное сгибание одного пальца (в нашем примере среднего) контролируется (рис. 39) натяжением, развиваемым ладонной межпальцевой связкой.
Амплитуда активного разгибания вариабельна и может доходить до 30 или 40 град. (рис. 40). Пассивное разгибание у лиц с выраженной вялостью связочного аппарата (рис. 41) может достигать 90 град. (рис. 40).
Из всех пальцев (за исключением большого) указательный обладает наибольшими боковыми движениями (30), и, поскольку он может с лёгкость осуществлять изолированные движения, здесь вполне приемлемы термины отведение (А) и приведение (В). Именно благодаря его большой подвижности этот палец получил наименование указательного.
Осуществляя простые движения (рис. 43) в виде отведения (А), приведения (В), разгибания (С) и сгибания (D), указательный палец выполняет круговые движения в пределах конуса вращения. Основание конуса на рисунке соответствует точкам ACBD, а верхушка - пястнофаланговому суставу. Этот конус уплощен в поперечном направлении из-за большей амплитуды флексии/экстензии. Его ось (белая стрелка) соответствует положению равновесия или функциональному положению пястнофалангового сустава II пальца.
Мыщелковые суставы обычно не способны к осевой ротации, это справедливо и для пястнофаланговых суставов II - V пальцев в отношении активной ротации. Однако из-за вялости связок возможна некоторая пассивная осевая ротация в пределах около 60 град. (Roud).
Обратите внимание на то, что для указательного пальца амплитуда внутренней ротации (или пронации) значительно больше (45 град.), чем наружной (или супинации), которая ничтожна.
Хотя истинная активная ротация в пястнофаланговых суставах отсутствует, в них происходит автоматическая ротация в направлении супинации из-за асимметрии головки пястной кости и неравной длины и разного натяжения коллатеральных связок. Эти движения, сходные с движениями в межфаланговом суставе большого пальца, более выражены в медиальных пальцах, особенно в пятом, что способствует его противопоставлению большому пальцу.
Межфаланговые суставы
Это шаровидные суставы с движениями по отношению только к одной оси и с одной степенью свободы.
Головка фаланги (рис. 44 и А на рис. 45) блоковидная, только с одной поперечной осью, по отношению к которой в сагиттальной плоскости осуществляются флексия и экстензия.
Основание прилежащей к ней дистальной фаланги (В) имеет две мелкие суставные поверхности, отделённые друг от друга срединным выступом. Они сочленяются с блоковидной головкой проксимальной фаланги, а невысокий гребень оказывается в центральной бороздке.
Как в пястнофаланговых суставах, по тем же самым механическим причинам суставная поверхность увеличивается за счёт фиброзно-хрящевой пластинки (2). (Цифры означают то же самое, что и на рисунке 24). Во время сгибания (рис. 46) пластинка скользит вдоль ладонной поверхности Р1.
На рисунке 47 (вид с наружной стороны) показаны коллатеральные связки (1), растяжения сухожилий мышц разгибателей (6) и передние связки капсулы (7), соединяющие Р1 с фиброзно-хрящевой пластинкой.
Обратите внимание на то, что коллатеральные связки напрягаются во время флексии в большей степени, чем связки пястнофаланговых суставов.
Блоковидная фаланга (А, рис. 45) спереди шире, чем сзади, что усиливает натяжение связок и обеспечивает большую по площади суставную поверхность для головки дистальной фаланги. При сгибании в суставе боковые движения отсутствуют.
Отметьте также, что коллатеральные связки натягиваются при полном разгибании, которое тоже является положением абсолютной устойчивости в отношении отсутствия боковых движений. И наоборот при промежуточной флексии они расслабляются, поэтому данное положение ни в коем случае нельзя использовать при иммобилизации, чтобы не вызвать ретракцию связок и тугоподвижность.
Сгибательная контрактура может быть также обусловлена ретракцией "связок-возжей", недавно описанных англо-саксонскими авторами. Они представлены (рис. 48, проксимальный межфаланговый сустав, вид со стороны ладони и сверху) пучками продольных волокон (8), проходящими над ладонной поверхностью фиброзно-хрящевой пластинки (2) по обе стороны от сухожилий глубокого (11) и поверхностного (12) сгибателей, соединяя "лигаментозные блоки" Р1 (10) и Р2 (не показан) и образуя наружный край диагональных волокон (9) блока проксимального межфалангового сустава. Эти "связки-возжи" препятствуют переразгибанию в проксимальных межфаланговых суставах, и их ретракция при иммобилизации во флексии является основной причиной тугоподвижности. В этом случае требуется их хирургическое пересечение.
В заключение ещё раз подчеркнём, что межфаланговые суставы, особенно проксимальные, следует иммобилизировать в положении, близком к полной экстензии.
Амплитуда сгибания в проксимальных межфаланговых суставах (рис. 49) превышает 90 град., при флексии фаланги Р1 и Р2 образуют острый угол (на рисунке 49 фаланги видны сбоку, поэтому угол кажется тупым). Как и в пястнофаланговых суставах, амплитуда сгибания возрастает от второго к пятому пальцу, достигая максимума, составляющего 135 град.
Амплитуда сгибания в дистальных межфаланговых суставах (рис. 50) составляет несколько менее 90 град., поэтому углы, образуемые Р2 и РЗ, остаются тупыми. Как и в проксимальных суставах, её величина возрастает от второго к пятому пальцу, где она достигает максимума в 90 град.
Активное разгибание (рис. 51) в проксимальных межфаланговых суставах отсутствует (Р), а в дистальных (D) отсутствует или ничтожно (5). Пассивное разгибание (рис. 52) в проксимальных межфаланговых суставах (Р) отсутствует, но довольно значительное (30 град.) в дистальных межфаланговых суставах (D).
Поскольку межфаланговые суставы имеют только одну степень свободы, то в них нет активных боковых движений, но присутствуют небольшие пассивные боковые движения (рис. 53), особенно в дистальных суставах.
Стоит отдельно остановиться на плоскости флексии II - IV пальцев (рис. 54). Сгибание указательного пальца происходит строго в сагиттальной плоскости (Р) по направлению в основанию возвышения большого пальца (длинная белая стрелка). Как было показано ранее (рис. 13), оси пальцев при флексии сходятся в точке, соответствующей пульсу на лучевой артерии. Это возможно только в том случае, если остальные пальцы согнуты не в сагиттальной плоскости, как указательный, а в наклонной с постепенно возрастающим наклоном. Наиболее наклонен при сгибании пятый палец (маленькая белая стрелка). Важность такой "наклонной" или "косой" флексии состоит в том, что она позволяет медиальным пальцам, а не только указательному, противопоставляться большому.
На рисунке 55 показано, каким образом происходит эта "наклонная" флексия. Узкая полоска картона (а) представляет весь палец с пястной костью (М) и тремя фалангами (Р1, Р2, РЗ). Если складка в картоне, соответствующая оси сгибания в межфаланговом суставе, перпендикулярна (хх") продольной оси полоски, то сгибание фаланги будет происходить в сагиттальной плоскости, и она ляжет точно на прокимальную фалангу. Если же складка пройдёт слегка косо кнутри (хх’), то флексия реализуется не в сагиттальной плоскости, и согнутая фаланга проследует далее проксимальной кнаружи. Требуется лишь небольшой наклон оси флексии, поскольку он умножается на фактор 3 (хх', уу', zz'), благодаря этому наклону при полном сгибании V пальца (с) возможен его контакт с большим пальцем. То же самое, но в меньшей степени, справедливо для безымянного и среднего пальцев.
В реальных условиях оси сгибания пястнофаланговых и межфаланговых суставов не являются раз и навсегда данными и неизменными. Они перпендикулярны суставам в положении полного разгибания и при флексии становятся всё более наклонными от III к V пальцу. Это изменение ориентации оси сгибания возможно благодаря асимметрии суставных поверхностей пястных костей (см. выше) и фаланг, а также разной степени натяжения коллатеральных связок, что мы покажем далее на примере пястнофалангового и межфалангового суставов большого пальца.
КАНАЛЫ И СИНОВИАЛЬНЫЕ ВЛАГАЛИЩА СУХОЖИЛИЙ СГИБАТЕЛЕЙ
Проходя по вогнутостям ладонной поверхности, эти сухожилия натягиваются, как тетива лука, благодаря фиброзным туннелям, иначе они под действием натяжения шли бы прямо, а не соответствовали сводам, образуемым костями. Это означало бы относительное удлинение сухожилий по отношению к скелету и снижение их эффективности.
Обе стороны запястного углубления (канавки) перекрываются (рис. 56) удерживателем сухожилий мышц сгибателей, благодаря чему образуется первый фиброзный туннель кисти - запястный канал (рис. 57, по Rouviere).Через него собой что-то вроде продольной подвески, удерживающей сухожилие в его синовиальном влагалище (с). Безусловно, это описание весьма упрощено, особенно в отношении синовиальных влагалищ,* но детали можно почерпнуть из традиционных учебников анатомии.
На ладони сухожилия заключены в три синовиальных влагалища (перечисляются снаружи кнутри):
- лучезапястное (13), в котором находится длинный сгибатель большого пальца, оно переходит во влагалище I пальца;
- промежуточное, где располагается сгибатель II пальца;
- общее влагалище сгибателей (14), имеющее три продолжения - кпереди, кзади и между сухожилиями поверхностного и глубокого сгибателей (рис. 58) и постепенно переходящее во влагалище сухожилия сгибателя V пальца.
Что касается анатомии, то следует отметить следующее.
1. Синовиальные влагалища сухожилий сгибателей начинаются на предплечье проксимальнее удерживателя сухожилий сгибателей (рис. 56).
2. Влагалища трёх средних пальцев доходят до середины ладони, и их поверхностные края соответствуют дистальной ладонной складке (d.p.c.) для третьего и четвёртого пальцев и средней ладонной складке (т.р.с.) - для второго (рис. 56).
3. Кожные складки (чёрные стрелки) на сгибательной поверхности пальцев (рис. 59), за исключением проксимальной складки, лежат чуть проксимальнее соответствующих суставов, и на этом уровне кожа находится непосредственно в контакте с синовиальным влагалищем, которое вследствие этого может здесь легко инфицироваться.
Обратите внимание и на то, что тыльные кожные складки (белые стрелки) также располагаются проксимальнее суставов.
