Пястнофаланговые суставы
Это суставы мыщелкового типа (рис. 24) с движениями по отношению к двум осям, расположенным под прямым углом, и с двумя степенями свободы:
- сгибание и разгибание в сагиттальной плоскости по отношению к поперечной оси УУ,
- приведение и отведение во фрональной плоскости по отношению к передне-задней оси XX'.
Головка пястной кости имеет двояковыпуклую суставную поверхность, более широкую спереди, чем сзади. Основание проксимальной фаланги имеет двояковогнутую суставную поверхность (В), значительно меньшую по площади по сравнению с головкой пястной кости. Эта поверхность увеличивается спереди за счёт фиброзно-хрящевой пластинки или связки (2), прикрепляющейся к передней поверхности основания фаланги. Её прикрепление к суставному хрящу фаланги обеспечивается маленьким фиброзным тяжем, называемым "инцизурой" (3), который функционирует по типу дверной петли.
При экстензии (а) внутренняя хрящевая половина фиброзно-хрящевой пластинки сочленяется с головкой пястной кости. При сгибании (Ь) пластинка перемещается за головку пястной кости и поворачивается на петлеобразной "инцизуре", осуществляя скользящее движение по ладонной поверхности пястной кости. Совершенно ясно, что если бы заменить фиброзно-хрящевую пластинку костной, прочно прикрепляющейся к основанию фаланги, то сгибание прекращалось бы раньше из-за контакта костей. Поэтому фиброзно-хрящевая пластинка удовлетворяет двум казалось бы взаимоисключающим требованиям:
1. обеспечение максимального контакта между двумя костными поверхностями,
2. исключение ограничивающего амплитуду движений столкновения между костями.
Однако есть ещё одно существенное условие для обеспечения свободы движений, а именно способность капсулы и синовиальной оболочки до некоторой степени "уступать". Это обеспечивается наличием заднего (4) и переднего (5) карманов капсулы; глубокий карман существенней для скользящего движения фиброзно-хрящевой пластинки во время флексии. На задней поверхности основания фаланги находится глубокое прикрепление (6) сухожилия разгибателя.
По обе стороны сустава располагаются два типа связок:
- связка, соединяющая пястную кость с фиброзно-хрящевой пластинкой и контролирующая движения последней (см. далее),
- коллатеральные связки (на рисунке 20 они пересечены), удерживающие суставные поверхности в контакте и ограничивающие их движения.
Их прикрепление к головке пястной кости (рис. 26 по Dubousset) находится отчётливо кзади от центра курватуры суставной поверхности, причём из-за вариабельности радиуса дуги головки пястной кости это no-существу не один центр, а серия центров дуги, расположенных по спирали. Вследствие этого расстояние между проксимальным прикреплением коллатеральной связки и её дистальным прикреплением к первой фаланге в точке В (при разгибании) и точке В' (при сгибании) составляет от 27 до 34 мм. Поэтому коллатеральная связка расслабляется при разгибании и напрягается при сгибании.
Примечание. С целью унификации далее в тексте и на рисунках будут использоваться следующие сокращения:
Р1 = проксимальная фаланга,
Р2 = средняя фаланга,
РЗ = дистальная фаланга;
МР = пястнофаланговый сустав,
PIP = проксимальный межфаланговый сустав,
DIP = дистальный межфаланговый сустав,
FDS = поверхностный сгибатель пальцев,
FDP = глубокий сгибатель пальцев,
EDC = общий разгибатель пальцев;
М1, М2 ... = пястные кости.
Не трудно понять (рис. 27; фронтальный срез), что при разгибании (а) расслабление коллатеральных связок позволяет боковые движения в суставах (b), причём одна связка натягивается, а другая расслабляется.
Таким образом, стабилизация пястнофаланговых суставов обеспечивается коллатеральными связками при флексии и межкостными мышцами при экстензии.
Из сказанного вытекает ещё один важный момент: пястнофаланговые суставы никогда не следует иммобилизировать в положении разгибания, чтобы не получить их стойкой тугоподвижности. Коллатеральные связки способны к ретракции при экстензии, чего не бывает при флексии.
Форма головок пястных костей (рис. 28-31, головки II - V пястных костей, правая кисть), а также длина и направление связок влияют на наклон пальцев при сгибании (см. далее) и их локтевую девиацию при ревматоидном артрите (согласно Tubiana).
Головка М2 (рис. 28) отчётливо асимметрична, она выпуклая в задне-внутренней части и уплощенная - в наружной. Внутренняя связка толще и длиннее наружной, прикрепляющейся дальше кзади. Головка МЗ (рис. 29) также асимметрична, причём эта асимметрия ещё более выражена. Её связки идентичны. Головка М4 (рис. 30) более симметрична с равномерной выпуклостью сзади с обеих сторон. Связки одинаковы по толщине и степени наклона, но наружная слегка длиннее. Головка М5 (рис. 31) показывает асимметрию, противоположную М2 и МЗ. Коллатеральные связки идентичны связкам М4.
