Круговые движения

Круговые движения представляют собой сочетание сгибания, разгибания, приведения и отведения, поэтому они осуществляются по отношению к двум осям лучезапястного сустава.

При максимальной амплитуде кругового движения ось кисти описывает в пространстве конус, известный как "конус вращения" (рис. 4). Верхушка О этого конуса находится в "центре" лучезапястного сустава, а основание обозначено на рисунке точками F, R, Е, С, которые прослеживают путь, проходимый средним пальцем при максимальных круговых движениях.

Форма этого конуса не правильная, его основание не соответствует кругу, так как амплитуда отдельных простых движений, составляющих в комплексе круговое движение, не симметрична по отношению к оси предплечья ОО'. Поскольку амплитуда движений максимальна в сагиттальной плоскости FOE и минимальна во фронтальной плоскости ROC, то конус уплощен с боков, а его основание имеет форму эллипса и длинная ось FE идёт в задне-переднем направлении (рис. 5с).

Этот эллипс деформирован также с внутренней стороны (С) из-за большей величины ульнарной девиации. Поэтому ось "конуса вращения" ОА не совпадает с осью ОО', а смещена к ульнарной стороне под углом 15 град. Кроме того, положение кисти при 15 град, приведения обеспечивает баланс между приводящими и отводящими мышцами, то есть является одной из составляющих функционального положения.

На рис. 5, помимо основания конуса вращения, показаны:

- фронатальное сечение конуса (а), включая положения отведения (R), приведения (С) и ось конуса вращения ОА,

- сагиттальное сечение конуса (Ь) с положением флексии F и экстензии Е.

Поскольку амплитуда движений в лучезапястном суставе при пронации меньше, чем при супинации, то конус вращения более "уплощен" при пронации. Однако с помощью связанной ротации уплощение конуса вращения частично компенсируется, поэтому ось кисти может лежать где угодно в пределах конуса с углом апертуры в 160 -170 град.

Кроме того, как это типично для всех биаксиальных суставов с двумя степенями свободы (см. далее трапециевидно-метакарпальный сустав), одновременные или последовательные движения вокруг этих осей приводят к автоматической ротации или связанной ротации по Mac Conaill вокруг продольной оси движущегося сегмента, то есть кисти. В результате этого ладонь принимает косое положение по отношению к плоскости передней поверхности предплечья. Это отчётливо видно только при комбинации разгибания с приведением и сгибания с приведением. Функциональная значимость этого явления меняется, если подключается большой палец.

Суставной комплекс лучезапястного сустава

Суставной комплекс лучезапястного сустава (рис. 6) состоит из двух суставов:

- лучезапястного, образованного дистальным концом лучевой кости и проксимальным рядом костей запястья,

- среднезапястного между проксимальным и дистальным рядами костей запястья.

Лучезапястный сустав

Это эллипсоидный сустав (рис. 7) и его запястный компонент представлен следующими двумя выпуклостями:

- поперечной выпуклостью (стрелка 1) с радиусом дуги R и передне-задней осью ВВ', она связана с такими движениями, как приведение и отведение,

- передне-задней выпуклостью (стрелка 2) с радиусом г (меньшим чем R) и поперечной осью АА', она связана с такими движениями, как сгибание и разгибание.

На скелете (рис. 8) ось флексии и экстензии АА' проходит между полулунной и головчатой костями. Ось ВВ' приведения и отведения проходит через головку головчатой кости вблизи её интеркарпальной суставной поверхности.

Связки лучезапястного сустава подразделяются на две группы:

- коллатеральные (рис. 8), наружная (1) прикрепляется к шиловидному отростку лучевой кости и ладьевидной кости, внутренняя (2) прикрепляется к шиловидному отростку локтевой кости, к гороховидной и трёхгранной костям (обратите внимание на то, точки дистального прикрепления этих связок лежат вблизи "выхода" оси АА');

- передняя и задняя (рис. 11, вид сбоку), которые будут более подробно рассмотрены далее.

Передняя связка (или скорее передний лигаментозный комплекс) (3) прикрепляется к переднему краю дистальной поверхности лучевой кости и шейке головчатой кости. Задняя связка (или задний лигаментозный комплекс) (4) образует задний тяж.

Как передняя, так и задняя связка прикрепляются к костям запястья у "выхода" оси ВВ' отведения и приведения.

Если в первом приближении рассматривать лучезапястный сустав как единую структуру, что, как будет показано позже, не соответствует истине, то функцию связок лучезапястного сустава можно охарактеризовать следующим образом. При приведении-отведении (рис. 8, 9, 10, вид спереди) внутренняя и наружная коллатеральные связки активны. Начиная из положения покоя (рис. 8), при приведении (рис. 9) наружная связка натягивается, а внутреняя расслабляется, при отведении (рис. 10) происходит обратное. Передняя связка, прикрепляющаяся близко к центру ротации, в этих движениях почти не участвует. При флексии-экстензии (рис. 11, 12, 12, вид сбоку) передняя и задняя связки наиболее активны. Начиная из положения покоя (рис. 11), задняя связка натягивается при сгибании (рис. 12), передняя связка натягивается при разгибании (рис. 13). Внутренняя и наружная связки почти не участвуют.

СУСТАВНЫЕ ПОВЕРХНОСТИ ЛУЧЕЗАПЯСТНОГО И СРЕДНЕЗАПЯСТНОГО СУСТАВОВ

Лучезапястный сустав (рис. 14 и 15, цифры на обоих рисунках обозначают одно и то же) представлен следующими элементами: проксимальным рядом костей запястья, дистальной поверхностью лучевой кости и суставным диском.

Запястная поверхность (рис. 15, вид спереди, кости разъединены) состоит из смежных проксимальных поверхностей трёх проксимальных костей запястья. Снаружи кнутри - это ладьевидная (1), полулунная (2) и трёхгранная (3) кости, соединённые межкостными связками (ладьевидно-полулунной = s.l. и полулунно-трёхгранной = l.t.).

Обратите внимание на гороховидную кость (4) и дистальный ряд костей запястья, то есть трапецию (5), трапециевидную (6), головчатую (7) и крючковидную (8), не принадлежащие к радиокарпальному суставу. Эти кости соединены межкостными связками (трапецо-трапециевидной = t.t, трапециевидно-головчатой = t.c. и головчато-крючковидной = c.h.).

Проксимальные поверхности ладьвидной, полулунной и трёхгранной костей и их межкостные связки покрыты хрящом, образующим сплошную поверхность.

На рис. 14 (сустав вскрыт, рисунок взят из работы Testut) можно видеть дистальную часть сустава, а именно суставные поверхности ладьевидной (1), полулунной (2) и трёхгранной (3) костей и вогнутую проксимальную часть, состоящую из:

- дистальной поверхности лучевой кости (9) латерально, вогнутой, покрытой хрящом и разделяемой пологим выступом на ладьвидную ямку (10) латерально и полулунную ямку медиально (11);

- дистальной поверхности суставного диска (12) медиально, вогнутой, покрытой хрящом. Его верхушка прикрепляется у подножья шиловидного отростка локтевой коти (13), и суставной конец локтевой кости (14) нависает над ним спереди и сзади. Его основание, прикрепляющееся к нижне-внутреннему выступу лучевой кости, иногда бывает неполным (15) с наличием коммуникации между радиоульнарным и радиокарпальным суставами.

Капсула (16) (на рисунке она оставлена интактной сзади) связывает эти две группы суставных поверхностей. Среднезапястный сустав (рис. 16, открыт сзади, иллюстрация из работы Testut), образуемый двумя рядами костей запястья, имеет проксимальную и дистальную суставные поверхности. Проксимальная поверхность (вид сзади и снизу) образована тремя костями:

- ладьвидной с двумя слегка выпуклыми поверхностями дистально, одна из которых (1) сочленяется с костью-трапецией, а другая посередине (2) - с трапециевидной костью, и глубокой вогнутостью (3) медиально для сочленения с головчатой костью;

- дистальной поверхностью полулунной кости (4) с полулунной ямкой, воспринимающей головчатую кость;

- дистальной поверхностью трёхгранной кости (5), вогнутой дистально и латерально и связанной с проксимальной поверхностью крючковидной кости.

Гороховидная кость, находящаяся в контакте с ладонной поверхностью трёхгранной кости, не принадлежит к среднезапястному суставу.

Дистальная суставная поверхность среднезапястного сустава (вид сзади и сверху) образована следующими костями:

- проксимальными поверхностями трапеции (6) и трапециевидной кости (7),

- головкой головчатой кости (8) в контакте с ладьевидной и полулунной костями,

- проксимальной поверхностью крючовидной кости (9), находящейся в основном в контакте с трёхгранной костью, и её маленькой боковой фасеткой (10) в контакте с полулунной костью.

Если рассматривать каждый ряд костей запястья как единую структуру, то среднезапястный сустав состоит из двух частей:

- наружной части, представленной двумя плоскими поверхностями (трапецией и трапециевидной в контакте с ладьевидной), то есть плоскостной сустав.

- внутренней части, представленной поверхностями головки головчатой кости и крючковидной кости, выпуклой во всех плоскостях и соответствующей вогнутости трёх проксимальных костей запястья, то есть чашеобразный сустав.

На движения в этом суставе оказывает влияние различная эластичность связок, что позволяет определённую степень "игры". Эти движения, включая сгибание-разгибание, приведение-отведение и ротацию вокруг продольной оси, будут рассмотрены в деталях несколько позже.