Ревматоидный артрит.
Определение
Ревматоидный артрит – это хроническое системное воспалительное заболевание соединительной ткани с преимущественным поражением суставов.
РА поражает от 0,6 до 1,3% населения, чаще женщин. В семьях больных РА чаще, чем в общей популяции, выявляется ревматизм и аллергические заболевания.
Сущность заболевания состоит в поражении суставных тканей воспалительным процессом, развивающимся на иммунной основе и приводящем к эрозиям суставных поверхностей с последующим формированием деформаций и анкилозов.
Этиопатогенез. Этиология заболевания до конца не выяснена. Придаётся значение инфекционным агентам (вирусы, стрептококки), так как имеется связь развития РА с хроническими очагами инфекции и вирусными заболеваниями. Значительную роль играет наследственный фактор. В основе заболевания лежат иммунопатологические нарушения в виде аутоагрессии. То есть, на свою собственную, но повреждённую соединительную ткань, вырабатываются аутоантитела, которые, взаимодействуя с тканями, вызывают ещё большее их повреждение и так далее, по типу порочного круга.
Факторами, провоцирующими обострение
Инфекции
Охлаждение
Травмы
физическое или нервное истощение.
Клиническая картина и диагностика.
Первые признаки заболевания появляются обычно через 1-2 недели после перенесения инфекции. Начало заболевания чаще подострое. Появляется стойкая артралгия (33%) или артрит (66%) мелких суставов кистей и стоп. Суставы увеличиваются в объёме, кожа над ними часто гиперемированная, температура повышена. Движения в суставах болезненные и поэтому ограниченные. Характерно чувство скованности по утрам, которое проходит в середине или в конце дня. Чем дольше оно держится в течение дня, тем тяжелее протекает заболевание.
Вместе с воспалительными изменениями в суставах при РА наблюдается синдром интоксикации: слабость, снижение или отсутствие аппетита, похудание, повышение температуры тела.
Развёрнутая стадия заболевания характеризуется деформирующим артрозом. Развитие дегенеративных изменений сустава и прилегающей к нему костной ткани, атрофия близлежащих мышц приводят к стойким деформациям, контрактурам, анкилозам, подвывихам суставов.
Формируется «ревматоидная кисть»: припухлость суставов запястья, пястно-фаланговых суставов и атрофия мышц, отклонение всей кисти в ульнарную сторону по типу «плавника моржа». Возможны и другие деформации – «шея лебедя» и «бутоньерка».
При длительном заболевании часто наблюдается анкилоз между суставами, что вызывает грубую деформацию кистей руки и выраженное нарушение их функции.
Из внесуставных поражений наиболее характерны ревматоидные узелки (25% больных), лимфаденопатия, миозит, значительно реже поражение внутренних органов.
Диагностика основана на лабораторных и инструментальных показателях.
ОАК: умеренная анемия.. Количество лейкоцитов и СОЭ зависят от степени активности процесса, наиболее закономерно изменяется СОЭ.
При биохимическом исследовании крови в зависимости от активности процесса наблюдается уменьшение уровня альбуминов и увеличение глобулинов,
При иммунологическом исследовании крови характерно наличие ревматоидного фактора в высоких титрах – положительная реакция Валера-Роуза.
Среди инструментальных исследований одним из самых результативных является рентгенография суставов. Основные признаки РА – остеопороз около сустава, сужение суставной щели, краевые эрозии.
Лечение.
Цели лечения РА:
Подавление симптомов артрита и внесуставных проявлений
Предотвращение деструкции, нарушений функции и деформации суставов
Сохранение (улучшение) качества жизни
Достижение ремиссии
Увеличение продолжительности жизни (до популяционного уровня)
Общие рекомендации
Лечение пациентов с РА должно проводится ревматологом функциональное состояние пациентов, находящихся под наблюдением у ревматологов лучше, чем не наблюдающихся ревматологами
Необходимо информирование пациентов о характере заболевания, побочных эффектах применяемых лекарственных средств; при появлении соответствующих симптомов следует немедленно прекратить прием лекарственных средств и обратиться к врачу.
Необходимо избегать факторов, которые потенциально могут провоцировать обострение болезни (интеркурентные инфекции, стресс)
Отказ от курения и приема алкоголя
курение может играть роль в развитии и прогрессировавии РА.Выявлена ассоциация между количеством выкуриваемых сигарет и эрозивными изменениями в суставах и появлением ревматоидных узелков, а также поражением легких (у мужчин)
Поддержание идеальной массы тела
Сбалансированная диета, включающая пищу с высоким содержанием полиненасыщенных жирных кислот (рыбий жир, оливковое масло и др.), фрукты, овощи потенциально влияет на интенсивность воспаления Обучение пациентов (изменение стереотипа двигательной активности и др.)
Основу лечения РА составляет медикаментозная терапия, которая базируется на применении базисных противовоспалительных препаратов (БПВП), нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), биологических препаратов и глюкокортикоидов (ГК).
БПВП:
-метотрексат, методжект 7,5-25 мг в/м или в/в 1 раз в неделю
-сульфосалазин
-препараты золота (кризанол);
НПВП: от более «старых» - диклофенак, индометацин, ибупрофен, пироксикам, напроксен до более новых – мелоксикам, нимесулид, ацеклофенак – длительно до 1 года, поэтому вместе с ингибиторами протонной помпы.
ГКС: преднизолон, препараты пролонгированного действия; лучше в/суставно. За год в один сустав не более 4-5 инъекций, иначе остеопороз
биологические агенты – новое направление в лечении, иначе – антицитокиновая терапия (химерные моноклональные антитела, рекомбинантные человеческие растворимые рецепторы и т. п. Их применение ограничено высокой стоимостью(абатосепт, ритуксимаб)
Лечебная физкультура (1.-2 раза в неделю)
Физиотерапия: тепловые или холодовые процедуры, ультразвук, лазеротерапия (при умеренной активности РА)
Ортопедическое пособие (профилактика и коррекция типичных деформаций суставов и нестабильности шейного отдела позвоночника, шины для запястья, корсет для шеи, стельки, ортопедическая обувь)
Санаторно-курортное лечение показано только больным с минимальной активностью РА или в стадии ремиссии
На протяжении всего периода болезни необходима активная
профилактика и лечение сопутствующих заболеваний
Кроме этого в лечении применяются ванны, грязи, озокеритовые аппликации, массаж, ЛФК и другое лечение, которое проводит ревматолог.
Прогноз при невыраженных воспалительных изменениях в одном или 2-3 суставах и своевременном комплексном лечении благоприятный.
Профилактика Первичная профилактика отсутствует. Вторичная профилактика направлена на профилактику обострений и заключается в длительном, комплексном лечении.
