Задача 4.

Больной В. 34 года доставлен спустя 2 часа после автокатастрофы. Беспокоят боли, похолодание, нарушение движения в левой нижней конечности, ушибы левого плеча и ссадины на лице от разбитого стекла.

При поступлении общее состояние больного средней тяжести. Тоны сердца ясные, ритмичные, пульс 94 ударов в 1 мин. Артериальное давление 100/60 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Больной после травмы мочился.

В средней трети левого бедра по передней и внутренней поверхности определяется больших размеров, напряженная, пульсирующая гематома. Отмечается наличие перелома левой бедренной кости. Пульсация на артериях нижних конечностей отчетливая на всех уровнях с двух сторон. На рентгенограммах выявлен многооскольчатый перелом левой бедренной кости в средней трети, со смещением костных фрагментов.

1. Какое поражение имеется у больного?

А- перелом бедренной кости без повреждения бедренной артерии, Б- перелом бедренной кости с повреждением бедренной артерии отломками кости, В- ранение большой подкожной вены отломками кости, Г- артериальный спазм в ответ на перелом костей.

2. Какие инструментальные методы исследования могут достоверно подтвердить данный диагноз?

А- ангиография, Б- ультразвуковая допплерография, В- компьютерная томография, Г- реовазография голени, стопы.

3. В каких случаях клинические признаки острой ишемии конечности развиваются значительно быстрее?

А- ранение артерии, Б- эмболия артерии, В- тромбоз артерии на фоне атеросклеротического поражения.

4. Согласно какой классификации надо оценивать степень ишемии конечности при травме сосудов?

А- В.С. Савельева, Б- А.В. Покровского, В- М.И. Кузина, Г- Ю.Л. Шевченко.

5. Какая последовательность выполнения операции при наличии сочетанной костно-сосудистой травмы?

А- восстановление целостности артерии, а затем остеосинтез, Б- остеосинтез, а затем - восстановление целостности сосуда, В- остеосинтез и затем через 2 недели восстановление целостности сосудов, Г- наложение скелетного натяжения.

Ответы: 1-Б,2- А,3-А,Б, 4-А, 5- Б.

Острые нарушения мезентериального кровообращения Задача 1.

Больная М. 66 лет, поступила с жалобами на нестерпимые боли в животе- эпигастральной и мезогастральной областях, тошноту, рвоту съеденной

пищей, жидкий стул. Боли возникли внезапно 4 часа назад. До этого жалоб на боли в животе не было. Пациентка страдает ИБС: пароксизмальной формой мерцательной аритмии, стенокардией напряжения. Перенесла инфаркт миокарда 4 мес. назад. При объективном обследовании общее состояние больной тяжелое. Больная занимает вынужденное положение с подтянутыми к животу ногами. Кожные покровы бледные, акроцианоз. Холодный пот на лице. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца аритмичные 104 удара в 1 мин, пульс 90 ударов в 1 мин. АД- 160/90 мм.рт.ст. Язык обложен белым налетом, сухой. Живот вздут, симметричный, при пальпации напряжен, болезненный в эпигастральной, мезогастральной областях и правом подреберье. Симптом Щеткина-Блюмберга, Менделя-Раздольского отрицательные. Кишечные шумы резко ослаблены. Мочится свободно, газы не отходят. При обследовании per rectum: ампула прямой кишки пустая, небольшое количество каловых масс со следами алой крови. В клиническом анализе крови: эритроциты- 3,8, гемоглобин- 125 г/л, лейкоциты 15 тыс, СОЭ 28 мм/час. Хирурги при осмотре не могли исключить острую хирургическую патологию органов брюшной полости. Дифференциальную диагностику проводили между острым деструктивным аппендицитом, острым нарушением мезентериального кровообращения и обтурационной кишечной непроходимостью.

1. Какие методы исследования позволят уточнить диагноз?

А- рентгенологические (обзорный снимок, исследование пассажа бария, ирригоскопия), Б- УЗИ органов брюшной полости, В- ЭГДС, Г- лапароскопия.

При выполнении лапароскопии обнаружено, что выпота в брюшной полости нет. Червеобразный отросток, желчный пузырь не изменены. Несколько петель тонкого кишечника багрово-синюшного цвета.

2. Какой диагноз можно предположительно поставить этой пациентке?

А- острый аппендицит, Б- острый холецистит, В- острое нарушение мезентериального кровообращения, Г- странгуляционная кишечная непроходимость.

3. Какие методы исследования необходимо применить для уточнения диагноза?

А- ЭГДС, Б- аортография, В- ирригоскопия, Г- ультразвуковая допплерография.

4. О каком виде острого нарушения мезентериального кровообращения, можно думать у этой больной?

А- эмболия в верхнюю брыжеечную артерию, Б- тромбоз на фоне атеросклероза верхней брыжеечной артерии, В- тромбоз мезентериальных вен, Г- острая окклюзия нижней брыжеечной артерии.

При проведении аортографии по методике Сельдингера выявлена острая окклюзия верхней брыжеечной артерии в среднем (II) сегменте.

5. Где располагается второй сегмент верхней брыжеечной артерии?

А- от устья до места отхождения средней ободочной артерии, Б- участок артерии от средней ободочной артерии до отхождения подвздошно-ободочной артерии, В- участок ствола артерии ниже отхождения подвздошно-ободочной артерии.

6. В какие сроки оптимально необходимо проводить эмболтромбэктомию из верхней брыжеечной артерии для сохранения жизнеспособности кишечника?

А- в первые 4-6 часов, Б- в первые 12 часов, В- в первые 48 часов.

Ответы: 1-А,Г,2-В,3-Б,4-А,5-Б, 6-А.