Государственное автономное образовательное учреждение среднего профессионального образования
«Балаковский медицинский колледж»
Учебная история болезни
Дисциплина: « Лечение пациентов с кожными венерическими заболеваниями»
Выполнила студентка 131 группы
фельдшерского отделения ФИО студента
Преподаватель: Королёва Вера Алексеевна
Балаково 2013
Дата и время поступления : 1 ноября 2013 г.
Дата и время выписки : 8 ноября 2013 г.
Отделение: дерматологическое палата №: 5
Проведено койко-дней: 7
Группа крови: II(A0); Rh(+)
Ф.И.О. :А. П. Р
Пол: мужской
Возраст 53 года
Постоянное место жительства: г. Балаково
Место работы: неработающий
Предварительный диагноз: Псориаз обыкновенный с поражением волосистой части головы
Клинический диагноз: Псориаз обыкновенный папулезно-бляшечная форма поражением волосистой части головы. Стадия обострения.
Сопутствующие заболевания: Микоз ногтей
Жалобы больного
Больной предъявляет жалобы на зуд кожи в области волосистой части головы , туловища, конечностей , а также в межпальцевых промежутках пальцев рук и стоп, деформацию ногтевых пластинок стоп
Анамнез настоящего заболевания
(Anamnesis morbi)
Считает себя больным в течении 20 лет , когда впервые после перенесенного стресса появился зуд, высыпания вокруг туловища, с годами процесс распространился на волосистую часть головы. Обострение заболевания 1-2 раза в год, периодически получал амбулаторное лечение – с улучшением. Не лечился в течение года, за последние 5-6 дней зуд усилился, обратился в КВД.
Ногтевые пластины кистей, стоп деформированы в течение 3-4-х лет ,думал что это псориаз. В 2012 году в анализах был найден мицелий грибов, получал амбулаторное лечение - улучшений не заметил.
Анамнез жизни больного
(Anamnesis vitae)
Родился в г. Балаково. В умственном и физическом развитии от сверстников не отставал. Образование средне-специальное. В настоящее время не работает. Разведен, двое детей. Материально-бытовые условия удовлетворительные. Перенесенные заболевания: ОРВИ, ангина, ветряная оспа, корь Наследственность: не отягощена. Аллергологический анамнез: без особенностей. Вредные привычки: Курит, 1 пачка в день . Алкоголем (со слов больного) не злоупотребляет.
Эпидемиологический анамнез: туберкулез, гепатиты В, С, тифы, малярию,дизентерию и заболевания, передающиеся половым путем отрицает. Контакты с ВИЧ – инфицированными не имел, операций по переливанию крови не было.
Данные объективного состояния больного
(Status praesens)
Общий осмотр
Общее состояние удовлетворительное, положение активное, сознание ясное. Нормостенического телосложения. t=36,7°С. Кожа вне очагов поражения нормального цвета, влажности, тургор снижен. Отеков нет. Периферические лимфоузлы не увеличены. Костно-мышечная система без па-тологии. Система органов дыхания: Грудная клетка правильной формы. Дыхательные движения равномерные, симметричные с обеих сторон. ЧДД – 17 в минуту. При аускультации в легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Сердечно-сосудистая система: ЧСС – 72 в минуту. АД – 130/90 мм.рт.ст. Перкуторные границы сердца соответствуют возрастной норме. Тоны сердца ритмичные, ясные, четкие, усиления, акцентов тонов, а также патологических сердечных шумов не выявлено. Система органов пищеварения: Язык влажный, обложен белым налетом. Состояние полости рта нормальное, миндалины и зев не изменены. При пальпации живот мягкий, не вздут, безболезненный. Печень по краю реберной дуги. Стул в норме. Мочевыделительная система: Мочеиспускание 3-4 раза в день, свободное, безболезненное. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Эндокринная система: Аппетит хороший. Жажда умеренная – 2000 мл в день. Мужской тип оволосения. Ожирения не отмечается. Тремор рук и ног отсутствует. Щитовидная железа: паль-паторно железа не увеличена, консистенция эластичная, безболезненная, поверхность гладкая. Нервная система и органы чувств: Больной правильно ориентирован в пространстве и времени. Контактен. Настроение ровное, поведение адекватное. Считает себя спокойным, уравновешенным. Способен сдерживать свои эмоции. Следовая реакция на возбуждение кратковременная. Общая работоспособность снижена. Сон нарушен из-за зуда. Просыпается в 3-4 часа ночи. Память хорошая.