СХЕМА

КЛИНИЧЕСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ

БОЛЬНОГО И НАПИСАНИЯ

ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

(МЕТОДИЧЕСКОЕ УКАЗАНИЕ

ДЛЯ ПРЕПОДАВАТЕЛЕЙ И СТУДЕНТОВ)

2. Перкуссия щитовидной железы при её загрудинном расположении.

3. наличие вторичных половых признаков.

VII. нервная система и органы чувств

1. Умственное развитие: активность, логичность мышления.

2. Обоняние и вкус.

3. Орган зрения: глазные щели, косоглазие, величина и форма зрачков, реакция зрачков на свет, аккомодация и конвергенция.

4. Слух.

5. Речь ее расстройства.

6. Координация движений. Симптом Ромберга.

7. Характер дермографизма.

VIII. дополнительные методы исследования

(Переписываются полностью с указанием даты исследования).

1. Исследование крови: клинический анализ, биохимические, бактериологические исследования.

2. Миелограмма.

3. Исследование мочи: общий анализ, проба по Зимницкому, проба по Нечипоренко.

4. Исследование мокроты: общий анализ, исследование на

микобактерии Коха, на эластические волокна, атипические клетки.

6. Исследование дуоденального содержимого.

7. Исследование кала: общий анализ, копрограмма, на и яйца гельминтов, реакция Грегерсена на скрытую кровь.

8. Данные инструментальных методов исследования: спироме6трия, спирография, ЭКГ, ФКГ,, рентгеноскопия, и рентгенография, УЗИ, эндоскопические методы, КТ, МТР, и д.т.

Клинический диагноз и его обоснование:

1.Основной.

2. Осложнения.

3. Сопутствующий.

18

Предисловие.

Обучение студентов методам обследования больного – одна из основных задач преподавательской терапии. Особенно важное значение для диагностики имеется расспрос (собирание анамнеза) позволяющий врачу ориентироваться в характере заболевания. Между тем, овладение этим методом обследования представляет трудности, особенно для студентов 3 курса, впервые приступивших к изучению практической медицины. Еще не имея представления о клинической картине той или иной болезни студент должен выявлять не только ее симптомы, но и объяснить их происхождение и значимость (т.е. овладеть семиологией).

Стремитесь выработать у будущих врачей последовательность клинического мышления в процессе обследование больного и послужило поводом для предложения настоящей схемы истории болезни. Она не вносит каких либо конструктивных изменений в общепринятый в терапевтических клиниках план обследования больного.

Однако мы сочли целесообразным внести в существующую схему некоторые изменения. Так, вопросы по выявлению и характеристике тех или иных симптомов болезни поставлены в той последовательности, которая на наш взгляд диагностически является правильной. Дано латинское обозначение различных симптомов.

Опыт исследования данного пособия позволил коллективу кафедры выявить допущенные неточности и внести соответствующие исправления в настоящем издании.

Зав. кафедрой пропедевтики внутренних

болезней профессор Н.П.Шилкина

3

Общие сведения

1. Фамилия, имя, отчество пациента.

2. Возраст.

3. Пол.

4. Национальность.

5. Образование.

6. Место работы.

7. Занимаемая должность.

8. Домашний адрес.

9. Дата поступления в клинику (для неотложных и экстренных больных – часы и минуты).

Расспрос пациента.

1. жалобы пациента при поступлении в клинику.

Для их выяснения пациенту задаётся вопрос: «Что Вас беспокоит?» или « На что Вы жалуетесь?»

Подробно описываются все жалобы с полной характеристикой каждого признака (симптома) болезни. Вначале указываются главные (ведущие) а затем общие жалобы. При наличии лихорадки она ставится на первое место.

Памятка по семиотике жалоб по системам.

А. Система дыхания.

1.Кашель

а) постоянный, периодический, приступообразный;

б) ритм, тембр кашля;

в) время и условия появления;

г) характер кашля (сухой или с мокротой)

2. Мокрота.

а) количество за сутки и время наибольшего отхождения;

б) консистенция

в) характер

г) запах

д) количество слоев, их характеристика.

3. Кровохарканье

а) количество (прожилки или чистая кровь);

б) цвет крови (алая, темная, ржавого или малинового цвета

в) наличие пузырьков воздуха (пенистая мокрота)

г) частота кровохарканья и условия его появления.

4

4. Перкуссия живота. Определение свободной жидкости в животе

(асцит), её уровень. Шум плеска.

5. Аускультация кишечника (выслушивание перистальтики, шума

трения брюшины).

6. При соответствующих показаниях проводится осмотр заднего прохода (трещины, геморроидальные узлы, выпадение слизистой прямой кишки).