Финансовое обеспечение обязательного медицинского страхования

Средства бюджета Федерального фонда и бюджетов территориальных фондов не входят в состав иных бюджетов бюджетной системы Российской Федерации и изъятию не подлежат.

1) Доходы бюджета Федерального фонда формируются в соответствии с бюджетным законодательством Российской Федерации, законодательством Российской Федерации о страховых взносах, законодательством Российской Федерации о налогах и сборах и законодательством Российской Федерации об иных обязательных платежах. К доходам бюджета Федерального фонда относятся:

1) страховые взносы на обязательное медицинское страхование;

2) недоимки по взносам, налоговым платежам;

3) начисленные пени и штрафы;

4) средства федерального бюджета, передаваемые в бюджет Федерального фонда в случаях, установленных федеральными законами;

5) доходы от размещения временно свободных средств;

6) иные источники, предусмотренные законодательством Российской Федерации.

Основные компоненты качества медицинской помощи

• Адекватность – показатель соответствия фактически оказанной технологии обслуживания потребностям и ожиданиям населения, относящимся к медицинским проблемам

• Экономичность (экономическая эффективность) – соотношение затрат с достигнутым результатом

• Научно-технический уровень – степень современности методов лечения, диагностики и профилактики.

В 1992 г. Европейское региональное бюро ВОЗ согласовало определение качества медицинской помощи для его дальнейшего изучения и оценки.

• «Качественной должна считаться медицинская помощь, соответствующая стандартам медицинских технологий, при отсутствии осложнений, возникших в результате лечения, и достижении удовлетворенности пациента»

• Стандартизация лечебно-профилактической деятельности основана на разработке и применении нормативных документов, определяющих требования к оптимальному решению диагностических, лечебно-оздоровительных и реабилитационных задач.

Стандарты

• Стандарты на ресурсы здравоохранения (требования к квалификации медицинских специалистов, к зданиям, оборудованию медицинских учреждений, к медикаментам и материалам и т.п.)

• Стандарты организации медицинских служб и учреждений.

• Технологические стандарты (показания для проведения операций, описание техники операций, правила оформления медицинской документации и т.д.)

• Стандарты программ медицинской помощи (программы лечения больных с сепсисом, лейкозами и т.д.)

• Комплексные стандарты (набор структурно-организационных, технологических стандартов и стандартов конкретных программ, регламентирующий деятельность определенной медицинской специальности или службы).

• Медико-экономические стандарты

Медико-экономические стандарты

Усредненная технология диагностики и лечения, а также средняя стоимость лечебно-диагностического процесса в каждой группе больных, объединенных на основе диагноза, тяжести состояния наличия сопутствующих заболеваний и т. д.

С целью унификации подходов к экспертной оценке качества лечения внедрена методика определения коэффициента

УРОВНЯ КАЧЕСТВА ЛЕЧЕНИЯ

УКЛ

Уровень качества лечения

ондм + од +онлм + ок

УКЛ=_____________________________________________________________________________

400

ОНДМ- оценка выполнения диагностических мероприятий

ОД- оценка диагноза

ОНЛМ- оценка выполнения набора лечебно-оздоровительных, реабилитационных, профилактических и др. мероприятий

ОК – оценка качества лечения

Оценка каждого показателя по специальноразработанным шкалам, где баллы выражены в %

Контроль (экспертиза) качества медицинской помощи

Контроль качества медицинской помощи представляет собой механизм, с помощью которого обеспечивается соблюдение гарантий качества медицинской помощи населению.

В системе ОМС устанавливается жесткая экономическая зависимость между оценкой качества и оплатой медицинских услуг, что требует внедрения новых организационных форм и методов обеспечения качества медицинской помощи в ЛПУ.

контроль КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ Внутриведомственная

Вневедомственная

Задачей внутриведомственной экспертизы является :

обеспечение постоянно действующего контроля за состоянием лечебно-диагностического процесса в отделениях, так и в целом по ЛПУ. Она может быть решена только при активном участии медицинских работников ЛПУ, когда каждое клиническое отделение будет считать своей главной обязанностью обеспечение населения качественной медицинской помощью.

Внутриведомственная экспертиза включает 4 уровня (ступени) контроля качества:

I – экспертиза в порядке самоконтроля, осуществляемая лечащим врачом в процесе лечения больного;

ІI – экспертиза уровня качества лечения больных в отделении, проводимая заведующим отделением;

ІІI - экспертиза уровня качества лечения в отдельных ЛПУ, осуществляемая заместителями руководителя ЛПУ по лечебной работе, по экспертизе временной нетрудоспособности, по амбулаторно-поликлинической помощи;

ІV - экспертиза уровня качества лечения, проводимая врачебной комиссией (ВК) ЛПУ.

При проведении экспертизы на всех уровнях следует руководствоваться:

• Медико-экономическими стандартами (МЭС).

• Положением о порядке оценки качества медицинской помощи в РБ, а также другими утвержденными нормативными документами МЗ РБ и РФ

Заведующий клиническим отделением, руководствуясь МЭС, ежедневно определяет УКЛ каждого больного, закончившего лечение (не менее 50 % законченных случаев). В медицинскую карту стационарного или амбулаторного больного фиксируются результаты экспертизы (с расчетом УКЛ) и выявленные недостатки.

Показатель УКЛ, рассчитанный заведующим отделением, вносит в реестр на оплату медицинских услуг.

Ежемесячно определяется средний УКЛ отделения и каждого врача, которые могут быть использованы при подведении итогов работы врача отделения.

Врачебная комиссия проводят выборочную экспертизу (не менее 5%) с расчетом УКЛ: выявление недостатков в работе отделений, возможного завышения УКЛ при оценке заведующим отделением и распределение средств фонда оплаты труда между подразделениями ЛПУ

5. КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ.

1.Права и обязанности застрахованных в системе ОМС.

2. Права и обязанности страхователя.

3. Задачи и функции ФОМС.

4. Медико-экономический контроль, медико-экономическая экспертиза, экспертиза качества медицинской помощи.

ПРИКАЗ от 1 декабря 2010 г. N 230

Об утверждении порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи

по обязательному медицинскому страхованию

• К контролю объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС (далее - контроль) относятся мероприятия по проверке соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи условиям договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, реализовываемые посредством:

1. медико-экономического контроля,

2. медико-экономической экспертизы,

3. экспертизы качества медицинской помощи.

Объектом контроля является организация и оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию

Субъектами контроля являются:

1.территориальные фонды обязательного медицинского страхования,

2.страховые медицинские организации,

3. медицинские организации, имеющие право на осуществление медицинской деятельности и включенные в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС.

Цели контроля:

1. обеспечение бесплатного предоставления застрахованному лицу медицинской помощи в объеме и на условиях, установленных территориальной программой ОМС;

2. защита прав застрахованного лица на получение бесплатной медицинской помощи в объеме и на условиях, установленных территориальной программой ОМС, надлежащего качества в медицинских организациях;

предупреждение дефектов медицинской помощи, являющихся результатом несоответствия оказанной медицинской помощи состоянию здоровья застрахованного лица; невыполнения и/или неправильного выполнения порядков оказания медицинской помощи и/или стандартов медицинской помощи, медицинских технологий путем анализа наиболее распространенных нарушений по результатам контроля и принятие мер уполномоченными органами;

4. проверка исполнения страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями обязательств по оплате и бесплатному оказанию застрахованным лицам медицинской помощи по программам ОМС;

5. проверка исполнения страховыми медицинскими организациями обязательств по изучению удовлетворенности застрахованных лиц объемом, доступностью и качеством медицинской помощи;

6. оптимизация расходов по оплате медицинской помощи при наступлении страхового случая и снижение страховых рисков в обязательном медицинском страховании.

Медико-экономический контроль

• Медико-экономический контроль - установление соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС территориальной программе ОМС, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи.

• Медико-экономический контроль осуществляется специалистами страховых медицинских организаций и территориальных фондов обязательного медицинского страхования.

Медико-экономическая экспертиза

Медико-экономическая экспертиза - установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации.

Медико-экономическая экспертиза осуществляется в виде:

а) целевой медико-экономической экспертизы;

б) плановой медико-экономической экспертизы.

Экспертиза качества медицинской помощи

экспертиза качества медицинской помощи - выявление нарушений в оказании медицинской помощи, в том числе оценка правильности выбора медицинской технологии, степени достижения запланированного результата и установление причинно-следственных связей выявленных дефектов в оказании медицинской помощи.

Экспертиза качества медицинской помощи проводится путем проверки соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, порядкам оказания медицинской помощи и стандартам медицинской помощи, сложившейся клинической практике.

Экспертиза качества медицинской помощи проводится экспертом качества медицинской помощи, включенным в территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи по поручению территориального фонда ОМС или страховой медицинской организации.

Общественное здоровье как научная дисциплина о закономерностях общественного здоровья. Основы политики отечественного здравоохранения.

Общественное здоровье и организация здравоохранения – изучает здоровье населения, факторы, влияющие на здоровье населения, организацию медицинской помощи населению, вопросы управления, планирования, финансирования, экономики здравоохранения, прогнозирование состояния здоровья населения, народонаселение, историю медицины и санологию.

Здравоохранение – комплекс общественных, государственных, социально–экономических и медицинских мероприятий, обеспечивающих охрану здоровья населения путем профилактики заболеваний и организации медицинской помощи населению.

Методы изучения общественного здоровья и здравоохранения

1) статистический

2) Исторический

3) Экономический

4) бюджетный

5) экспериментальный

6) метод экспертных оценок

7) социологический

1) Статистика - наука о числовом выражении показателей здоровья и здравоохранения

Статистика здоровья населения - показатели здоровья населения (рождаемость, смертность, заболеваемость и т.д.).

Статистика здравоохранения - показатели деятельности учреждения здравоохранения.

2). Исторический :

1. в динамике оцениваются изменения показателей здоровья и здравоохранения;

2. - определяют насколько эффективны мероприятия, направленные на охрану здоровья (как они меняются в историческом аспекте).

Сравнивают за 3 года, за 5 лет, за 10 лет.

Сравнивают показатели со стабильным периодом развития общества.

1986-87г. – самые лучшие показатели их сравнивают с 1913г.

3.- для прогнозирования показателей (зная динамику показателей, путем математических моделей составляется прогноз на 5 лет, 10 лет).

3). Экономический – новый метод, в 60-е годы начал внедряться

- для эффективности использования ресурсов здравоохранения,

- оценить экономические потери за счет ухудшения здоровья населения - ЗВУТ, инвалидность, смертность в трудоспособном возрасте.

4) Бюджетный

а) использование бюджета рабочего времени медицинских работников. Изучение рабочего времени с помощью хронометража - запись рабочего времени в течение дня (запись ведет постоянно).

5) экспериментальный – новые методы организации труда, оплата медицинских работников, новые направления в экспертизе стойкой и временной нетрудоспособности

Все это должно апробироваться в каком-то учреждении.

6) Метод экспертных оценок – оценка экспертами качества диагностики, лечения, реабилитации.

7) Социологический метод

Метод опроса а) интервьюирование б) анкетирование

а) короткая информация за непродолжительный период (мнение населения);

б) анкетирование, преимущества:

- простой метод получения информации

- экономичный

- оперативность, быстрота получения информации

-получение информации по единой методике у множества респондентов.

Классификация анкет

– анонимные,

- с указанием фамилии

По распространению:

* Раздаточный метод – раздают анкеты, ждут, собирают - 100% возврат анкет.

* Почтовый метод – через почту, вкладывают в конверт другой конверт и оправляют почтой - возврат 50%.

* Через прессу (газеты) -возврат анкет 5%.

По оформлению: – ответы на вопрос

* Закрытого типа – на вопрос имеется готовый перечень ответов;

* Открытые – свободный ответ на вопрос (впишите сами)

* Смешанные – закрытые и открытые.

По объему и охвату респондентов

* сплошной – все группы населения

* выборочной – часть сплошного

Одноразовый – один раз

По ВОЗ здоровье – это состояние полного физического, душевного и социального благополучия, а не только отсутствие болезни и физических дефектов.(Записано в Уставе ВОЗ. 1948 г.)

3 уровня здоровья - I общественный

II групповой

III индивидуальный

I – здоровья населения общества, страны, городов (медико-социальный ресурс – потенциал общества);

II – отдельных групп населения, работающих, студентов, детей;

III – индивидуальный

Общественное здоровье – важнейший экономический и социальный потенциал страны, обусловленный воздействием различных факторов окружающей среды и образа жизни населения, позволяющий обеспечить оптимальный уровень качества и безопасность жизни людей.

Критерии оценки

I и II – определяется по четырем критериям или показателям:

- демографические показатели;

- заболеваемость;

- физическое развитие;

- инвалидность.

III – критерии индивидуального здоровья:

- функциональное состояние организма;

- отсутствие и наличие болезни человека;

- способность организма к адаптации в окружающей среде;

-равновесие организма и окружающей среды

- Соматические заболевания

Факторы риска - это потенциально опасные для здоровья факторы поведенческого, биологического, генетического, экологического, социального характера, окружающей и производственной среды, повышающие вероятность развития заболеваний, их прогрессирования и неблагоприятного исхода.

Факторы риска первичные, зависящие от человека:

1. Курение

2. Злоупотребление алкоголем

3. Нерациональное питание

4. Гиподинамия

5. Психоэмоциональный стресс

Вторичные - патологические состояния:

1. Инсулино-независимый диабет

2. Ревматизм

3. Артериальная гипертония

4. Атеросклероз

5. Иммунодефицит

6. Аллергозы

Факторы и степень влияния этих факторов (количественная оценка в %)

1) Условия и образ жизни 49-53% курение, алкоголь, недостаточное и несбалансированное питание (по РФ от 20 до 80% населения белки потребляемые в недостаточном количестве, от 20 до 60% недостаток витаминов в ДДУ, неполноценное питание.)

2) генетические и биологические факты 18-22% предрасположенность к наследственным болезням (генетическим), предрасположенность к хроническим заболеваниям

биологический риск - пол, возраст, темперамент.

3) внешняя экологическая среда 17-20% Загрязнения атмосферного воздуха вредными веществами. На 60% загрязнение атмосферного воздуха происходит за счет автотранспорта, в Москве - 70%. По РБ от предприятий, заводов 1 млн. 400 тыс. тонн вредных веществ в год, на одного человека в день приходится 1кг. вредных выбросов. Вредные вещества: окись углерода, окись азота, фармальдегид, сероводород, бензопирен, фенол.

Наиболее превышенный ПДК по бензопирену (канцерогенное вещество).

Загрязнения воды – химические вещества: тяжелый метал, углеводород,

- биологические вещества: кишечная палочка, микроорганизмы;

- увеличение мин. Веществ, в повышение ПДК мин. веществ

Загрязнение почвы – углеводороды, тяжелые металлы: медь, свинец, кадмий

- бытовые отходы, в РБ ежегодно образуется 1 млн. тонн бытовых отходов, из них 400 тыс. тонн в г. Уфе. Нет централизованной переработки отходов ≈ 5% перерабатывают. В поселке Черкассы 90 га. Выделено для складирование отходов.

Физические факторы – шум ≈ 70% населения проживают в условиях с повышенным ПД уровнем шума

Климат – жаркий климат – гипертония СС заболевания

- холодный климат – болезни ОД

Резкая смена атмосферного явления, радиация и другие излучения

Население получает большую часть от естественного радиоактивного излучения. Радона в помещении больше, чем на воздухе.

4) Здравоохранение, организация медицинской помощи 8-10%

-неэффективные профилактические мероприятия;

-низкое качество медицинской помощи;

-несвоевременная медицинская помощь

Принципы здравоохранения, сформулированные В.И. Лениным в 1919 г.

1. Государственный характер

а) финансирование здравоохранения за счет средств государства (бюджет, фонда ОМС) можно за счет платных медицинских услуг;

б) государство разрабатывает, принимает и финансирует целевые программы в 2002 г. 8 программ из федерального бюджета;

в) все органы и учреждения здравоохранения принадлежат государству.

г) Подготовка и переподготовка кадров.

2. Профилактическое направления – комплекс мероприятий, направленный на обеспечение высокого здоровья людей, творческого долголетия, устранение причин заболевания.

3. Связь науки и практики в здравоохранении.

Все научные исследования и результаты должны быть внедрены в практику здравоохранения.

Достижения в области науки:

1. Развитие молекулярной биологии и медицины, выявляющее закономерности процессов на субклеточном уровне;

2. открытия в области иммунологии, создание учения о защитных механизмах

3. Развитие рентгенорадиологии, показавшей современные возможности рентгеноскопии, томографии, ультразвуковых исследований, ядерно-магнитного резонанса

4. . раскрытие природы наследственности, расшифровка генов и хромосом и их химизма (ДНК, РНК)

5. . возможности генной инженерии в производстве биопрепаратов

6. . доказательство первостепенной роли экзогенных (прежде всего социальных) факторов (условий и образа жизни» в происхождении, развитии большинства заболеваний.

4. Доступность медико-социальной помощи, принятие органами правительства гарантированного объема бесплатной медицинской помощи

5. Участие общественных организаций в охране здоровья населения.

Формы участия: 1) профсоюзные организации, трудовые коллективы (путевки в профилактории, диетпитание, культурные мероприятия);

2) Общество Красного креста и Красного полумесяца (раньше взносы, сейчас бюджет).

Функции:– милосердие (медицинская помощь малоимущим, старикам)

- обучение населения оказанию медицинской помощи

- выполнения закона о донорстве (резерв доноров)

- гуманитарная помощь населения

- помощь при стихийных бедствиях (медицинская и гуманитарная).