Классификация шока в зависимости от этиопатогенеза:

• гиповолемический (геморрагический, ожоговый, дегидратационный);

• септический;

• кардиогенный;

• нейрогенный;

• анафилактический и др.

Часто шок имеет смешанную этиологию (например: травматический шок – следствие кровопотери, боли, интоксикации).

Геморрагический шок

Геморрагический шок – разновидность гиповолемического шока.

Особенности патогенеза

Адаптацию больного к кровопотере во многом определяют изменения емкости венозной системы (у здорового человека она содержит до 75% объема крови). Возможности для мобилизации крови из депо ограничены: при потере более 10% ОЦК начинает падать ЦВД и уменьшается венозный возврат к сердцу. Возникает «синдром малого выброса», приводящий к снижению перфузии тканей и органов. В ответ возникают неспецифические компенсаторные эндокринные изменения. Освобождение АКТГ, альдостерона и антидиуретического гормона (АДГ) приводит к задержке почками натрия, хлоридов и воды при сопутствующем увеличении потерь калия и уменьшении диуреза. Результат выброса адреналина и норадреналина – периферическая вазоконстрикция, что ведет к централизации кровообращения. Из кровотока выключаются менее важные органы (кожа, мышцы, кишечник). Централизация кровообращения приводит к глубокой гипоксии тканей и развитию ацидоза. В этих условиях протеолитические ферменты поджелудочной железы поступают в кровь, стимулируют образование кининов, которые повышают проницаемость сосудистой стенки – вода и электролиты переходят из кровеносного русла в интерстициальное пространство. Сгущается кровь в капиллярах проходит агрегация эритроцитов, что создает плацдарм для образования тромбов. Этот процесс непосредственно предшествует необратимости шока.

Клинические проявления

Клинические проявления геморрагического шока зависит от тяжести кровопотери; в доклинических условиях можно использовать индекс Алговера для определения тяжести кровопотери.

По клинике выделяют 3 степени тяжести шока:

1. Компенсированный обратимый шок. Кровопотеря 25% (700-1300 мл). Признак периферической вазоконстрикции: похолодание конечностей. Диурез 50%

2. Декомпенсированный обратимый шок. Объем кровопотери 25-40% (1300-1800 мл). Pl – 120-140 уд. в мин., АД меньше 90, отдышка, акроцианоз, холодный пот, диурез 20 мл, в час.

3. Необратимый геморрагический шок (при гипотензии более 12 часов). Кровопотеря 40-45%, Pl – 140 уд. в мин., АД меньше 80 мм.рт.ст. или не определяется. Сознания нет. Диуреза нет.

Лечение геморрагического шока

При геморрагическом шоке категорически противопоказаны вазопрессоры (адреналин, норадреналин), поскольку они усугубляют периферическую вазоконстрикцию.

Порядок выполнения манипуляций при оказании неотложной помощи на догоспитальном этапе:

1. Катетеризация магистральной вены.

2. Струйное или капельное в/в введение кровезаменителей:

   • полиглюкин

   • реополиглюкин

   • полифер

   • желатиноль

   • гелофузин и др.

Общий объем жидкости для интенсивной терапии шока:

при кровопотере до 10% – 0%

10 –15% – 100% – 200% объема кровопотери при соответствии солевых и плазмозамещающих растворов 1:1;

15–20% (средняя) – 200–250% кровопотери; кровь приблизительно – 40%, солевые: коллоидные – 1:2;

20% – 40% (тяжелая); дефицит ОЦК – 1500 – 2000 мл. Объем вводимой жидкости – более 300% кровопотери. Кровь – 70%, солевые: коллоидные – 1:2;

50% – 60% (массивная) Дефицит ОЦК – 2500 – 3000 мл. Объем инфузии должен на 300% превышать кровопотерю; кровь – 100%, солевые: коллоидные – 1:3;

Внимание: переливание крови и её компонентов – врачебная манипуляция!

3. Борьба с метаболическим ацидозом – 4% р-р бикарбоната Na – 150 – 300 мл.

4. Улучшение сократительной функции миокарда – глюкокортикоиды.

5. Снятие периферического вазоспазма:

• ганглиоблокаторы

• нейролептики (таламонал 2 – 4м)

• глюкокортикоиды (гидрокортизон до 1,5г)

Внимание: Снятие периферического вазоспазма увеличивает емкость сосудистого русла – опасность коллапса!

6. Для снижения интенсивности образования кининов – ингибиторы ферментов поджелудочной железы (трасилол, контрикал – до 60 000 ЕД).

7. Ингаляции увлажненным кислородом.

8. Антибиотики широкого спектра.

9. Поддержание диуреза (50 – 60 мм/час).

10. Другая симптоматическая терапия.

11. Оценка эффективности проведения терапии.

12. Оценка транспортабельности пациента.

13. Выбор способа транспортировки, медикаментозного обеспечения.

14. Транспортировка больного по экстренным показаниям.

15. При нетранспортабельности пациента – вывоз помощи на себя.

Приложение № 4