Ключевые моменты

Ультразвуковая классификация в зависи­мости от степени тяжести мышечного по­вреждения:

I степень - определяется нормальная эхо-графическая картина либо визуализирует­ся небольшая зона локального разрыва (захватывающего менее 5% объема мыш­цы) с гематомой и перифасциальным скоплением жидкости.

!84 УЗИ костно-мышечной системы

Рис. 12.14. Разрыв III степени прямой мышцы бедра, (а) На продольном срезе определяется разрыв дистально-го отдела мышечно-сухожильного перехода прямой мышцы бедра с образованием бугристости проксимального конца мышечного брюшка и гипоэхогенной жидкостью, распространяющейся по фасциальному футляру (головки стрелок), создающей ультразвуковой симптом языка колокола, (б) В эхографическом поперечном срезе на уров­не сократившейся мышцы определяется отек мышцы с нарушением ее эхоструктуры и перифасциальнои жидко­стью (головки стрелок).

2. степень - соответствует частичному раз­ рыву мышечных волокон (более 5%) без разрыва всего брюшка мышцы.

3. степень - полный разрыв с расхождени­ ем краев разорванного брюшка с образо­ ванием мышечного бугра при динамичес­ ком сокращении.

Травмы III степени тяжести сопровождают­ся полным разрывом с расхождением краев разорванного брюшка с образованием мы­шечного бугра при динамической сокраще­нии (см. рис. 12.14) [7]. Жидкость может из­ливаться в межмышечное пространство и располагаться по ходу сосудисто-нервных стволов через дефект мышечной фасции (рис. 12.15) [6]. Клиническая картина стано­вится спутанной, так как сдавление нервных стволов вызывает появление специфических симптомов при любой степени мышечной травмы. При УЗИ хорошо выявляются ослож­нения подобного рода, особенно при раздра­жении седалищного нерва гематомой вслед­ствие разрыва мышц поколенной группы (рис. 12.15 и 12.16). Седалищный нерв легко идентифицируется при УЗИ, при этом качест-

Рис. 12.15. Ирритация седалищного нерва, попереч­ный срез. Разрыв II степени двуглавой мышцы бедра с перифасциальнои полоской жидкости. Седалищный нерв (стрелка) с собственной питающей фасцией ви­зуализируется отчетливо (головки стрелок). Пациент жалуется на боль по всей ноге, возникающую в ре­зультате раздражения седалищного нерва.

УЗИ костно-мышечной системы 28!

Рис. 12.16. Разрыв II степени полуперепончатой мышцы. Профессиональный хоккеист через 10 дней после трав­мы с симптомами раздражения седалищного нерва, (а) Поперечный срез, демонстрирующий разрыв мышцы с преобладанием грануляционной ткани (маленькие стрелки) и небольшим гипоэхогенным участком внизу (голо­вки стрелок). Зона мышечного повреждения располагается в непосредственной близости от седалищного нерва (большая стрелка), что объясняет клиническую симптоматику, (б) Продольный срез того же пациента с мышечной травмой (зона повреждения отмечена большими головками стрелок) с выраженным отеком мышцы и смещением седалищного нерва (маленькие головки стрелок) вниз.

Рис. 12.17. Разрыв промежуточной мышцы бедра в продольном срезе в стадии разрешения. Тот же пациент (см. рис. 12.13). (а) На 3-й неделе после травмы ранее выявляющаяся гематома заполняется гиперэхогенной тканью (головки стрелок). Нормальная мышечная эхоструктура пока не прослеживается, (б) Через 2 нед (5-я неделя по­сле травмы) появляется почти нормальная гипоэхогенная мышечная структура (головки стрелок) с гиперэхоген-ными прослойками перимизиума (стрелки).

УЗИ костно-мышечной системы

Рис. 12.18. «Нога теннисиста», (а) Острая травма за день до исследования. Отрыв II степени медиальной головки икроножной мышцы от апоневроза с гемато­мой (*). (б) Подострая травма за 15 дней до исследо­вания (эхограмма другого пациента). Гиперэхогенная грануляционная ткань (головки стрелок) распростра­няется вдоль границы медиальной головки икронож­ной мышцы и камбаловидной мышцы.

во визуализации нерва на фоне отека не ухуд­шается, как при МРТ.

УЗИ зарекомендовало себя как хороший метод динамического наблюдения за процес­сом репарации мышцы и планирования реаби­литации [1, 7]. Как уже упоминалось выше, тя­желые разрывы сопровождаются образовани­ем гипоэхогенной гематомы, вокруг которой в процессе организации формируется гипер-эхогенный ободок, со временем распростра­няющийся к центру и в течение нескольких не­дель заполняющий всю гематому (рис. 12.17). Исследования показали, что если спортсмен на данном этапе увеличивает нагрузку, то риск повторного разрыва достаточно велик [58]. Если гематома крупная и вызывает появление локального масс-эффекта, показана аспира­ция (при необходимости под ультразвуковым наведением) с целью уменьшения симптома­тики. Однако дренировать маленькие гемато­мы не следует, так как повышается риск по­вторного кровотечения, а процесс репарации в данном случае не ускоряется [57].

При последующем наблюдении нормаль­ная эхоструктура мышечной ткани восстанав­ливается в течение нескольких недель (см. рис. 12.17). Если наблюдается подобная кар­тина, процесс реабилитации может быть бо-

лее интенсивным [1], если процесс заживле­ния идет с формированием рубца, методики реабилитации должны тщательно подбирать­ся (см. ниже). Динамический МРТ-контроль за процессом репарации не имеет смысла из-за отсутствия однотипности сигнальных характе­ристик на разных стадиях заживления [33, 64].