Ключевые моменты

Синдром отсроченной мышечной боли на­блюдается через 12-24 ч после физичес­кой нагрузки. Боль ощущается в конечнос­тях и усиливается при эксцентрическом сокращении мышц.

С индром отсроченной мышечной боли на­блюдается через 12-24 ч после физической нагрузки. Боль ощущается в конечностях и усиливается при эксцентрическом сокраще­нии мышц [15, 51, 53]. Эти симптомы позволя­ют дифференцировать синдром отсроченной мышечной боли от разрывов и растяжений, при которых боль ощущается сразу же и уси­ливается при концентрическом сокращении мышц. Кроме того, синдром отсроченной мы­шечной боли проходит самостоятельно в те­чение 7 дней без какого-либо специфического лечения [4, 8].

Ключевые моменты

Синдром отсроченной мышечной боли проходит самостоятельно в течение 7 дней без какого-либо специфического лечения.

Этот диагноз обычно устанавливается кли­нически и в большинстве случаев нет необхо­димости в применении методов визуализации [2]. Однако в тех случаях, когда синдром от­сроченной мышечной боли возникает у атле­тов, которые увеличивают физические нагруз­ки после перенесенной травмы, обследова­ние было бы полезно для исключения других причин сильной боли, особенно при нечетких анамнестических данных и клинической симп­томатике. При МРТ может выявляться отеч­ность многих мышц, однако это не является чувствительным или специфичным призна­ком, поскольку подобные изменения сохраня­ются до 82 дней после исчезновения клиниче­ской симптоматики [19, 37]. Эхография обыч­но не выявляет каких-либо изменений, однако она помогает исключить мышечные растяже­ния или разрывы, которые требуют соответст­вующего лечения.

Мышечные растяжения и разрывы. Раз­рывы и растяжения мышц происходят в ре-

УЗИ костно-мышечной системы

зультате непрямой травмы, вызванной чрез­мерным усилием, воздействующим на мыш­цу, гораздо большим, чем при прямой травме [6, 8]. Мышцы с увеличенным количеством быстрых Т2-волокон, проходящие через два сустава и сокращающиеся в интенсивном эксцентрическом режиме, более чувстви­тельны к этому виду травмы, так как способны развивать большее внутреннее напряжение (как уже упоминалось выше) [6, 8]. Чаще, чем другие синергичные мышцы, поражаются прямая мышца и двуглавая мышца бедра [47-51, 56]. Травма мышц подколенной груп­пы встречается особенно часто при опреде­ленных видах спорта, поскольку эта группа мышц соединяет два сустава - тазобедрен­ный и коленный и дает мощное эксцентричес­кое сокращение, препятствуя переразгиба­нию колена, например во время спринта [4, 20,22,55].

мышечной регенерации [1]. Последующая ре­генерация мышцы занимает от 3 до 16 нед в зависимости от протяженности разрыва. Способность миоцитов к регенерации путем дифференциации клеток прилежащего эндо-мизиума достаточно высока [60]. Однако если травма довольно обширная, всегда существу­ет шанс формирования фиброзного рубца (см. раздел «Хронические осложнения») [55].

Ключевые моменты

Клинические степени повреждения мыш­цы (разрыв/растяжение):

1. Мышечное растяжение/разрыв с поте­ рей менее 5% функции с формированием небольшой гематомы и отеком.

2. Более выраженное повреждение с отно­ сительно сохранной функцией.

III. Полный мышечный разрыв с полной по­ терей функции и иногда с пальпируемым «провалом» в брюшке мышцы.

Ключевые моменты

Мышцы с увеличенным количеством быст­рых Т2-волокон, соединяющие два суста­ва, при интенсивном эксцентрическом со­кращении более чувствительны к разры­вам и растяжениям, так как они способны развивать большее внутреннее напряже­ние (как уже упоминалось выше) [6,8]. Ча­ще, чем другие синергичные мышцы, по­ражаются прямая мышца и двуглавая мышца бедра [47-51, 56].

Как уже говорилось выше, мышечно-сухо-жильный переход является наиболее уязвимой областью повреждения у атлетов, однако мес­то соединения мышечных волокон и эпимизиу-ма также подвержено травме (см. далее) [57]. Необходимо помнить, что мышечно-сухожиль-ный переход при гистологическом исследова­нии может иметь гораздо большую протяжен­ность, чем можно выявить с помощью методов визуализации, и порой занимает до 60% всей длины мышцы [58, 59]. При превышении лими­та эластичности мышечные волокна и пучки разрываются, что в первые 24 ч сопровождает­ся кровотечением из разорванных фасциаль-ных прослоек, содержащих сосуды [6, 8]. Од­новременно появляется мышечный отек и вос­палительный инфильтрат [6, 8]. Через 48 ч на­чинается процесс организации и ранней

Клинически мышечное растяжение или разрыв характеризуется острой болью и сни­жением функции, которая может быть обус­ловлена как самим разрывом, так и сопутству­ющим реактивным спазмом прилежащих мышц [6, 8, 15, 55]. Иногда развивается под­кожный кровоподтек, но обычно это происхо­дит через 12-24 ч [8]. Существует весьма рас­пространенная клиническая классификация, согласно которой выделяют три степени тяже­сти мышечного повреждения [61]. При I степе­ни растяжения/разрыва определяется нару­шение функции в объеме не более 5% от ис­ходной с формированием небольшой гемато­мы и отеком [61 ]. В тех случаях, когда имеется соответствующий анамнез, эти изменения могут трактоваться как мышечная контузия [8]. II степень сопровождается более выра­женными изменениями, однако функция мыш­цы сохраняется. При III степени наблюдается полный разрыв с объективным отсутствием мышечной функции, при этом в брюшке мыш­цы определяется пальпаторный «провал». Ча­сто дифференциация клинических степеней затруднена, в таких случаях УЗИ играет важ­ную роль в диагностике тяжести повреждения [1, 2, 5, 15, 29, 62, 63].

В связи со сложностями установления кли­нической степени делаются попытки провести

УЗИ костно-мышечной системы 21

Рис. 12.12. Разрыв I степени двуглавой мышцы бед­ра, продольный срез. Профессиональный хоккеист через 4 дня после травмы. Определяется разрыв в об­ласти проксимального отдела мышечно-сухожильного перехода. Отмечается нарушение нормальной эхост-руктуры мышцы за счет образования гипоэхогенной гематомы (головки стрелок).

Рис. 12.13. Разрыв II степени промежуточной мышцы бедра, продольный срез. Профессиональный хокке­ист через 6 дней после травмы. Разрыв в области дис-тального отдела мышечно-сухожильного перехода с гипоэхогенной гематомой (головки стрелок) и ги-перэхогенным венчиком из грануляционной ткани.

корреляции между клинической классифика­цией и изменениями, выявляемыми лучевыми методами. При УЗИ структурные изменения I степени тяжести могут не выявляться либо может определяться небольшая зона локаль­ного разрыва (захватывающего менее 5% объема мышцы) с гематомой и перифасци-альным скоплением жидкости (рис. 12.5 и 12.12) [8, 15, 62].

II степень соответствует частичному раз­ рыву мышечных волокон (более 5%) без раз­ рыва всего брюшка мышцы [2, 7]. Изначально гематома имеет достаточно высокую эхоген- ность, однако через 24 ч в результате отека и присоединения воспалительного процесса эхогенность гематомы снижается

(рис. 12.13). Последующая организация ге­матомы сопровождается образованием гра­нуляционной ткани по периферии (см. рис. 12.13). Часто наблюдается повторный разрыв содержащей большое количество со­судов мышечной фасции; в этом случае могут визуализироваться перифасциальные скоп­ления жидкости по краю мышцы [6]. Эта фор­ма внутримышечной гематомы встречается относительно часто при повреждении мышц подколенной группы, однако этот вид по-

вреждения менее значим клинически, чем ис­тинная внутримышечная гематома, которая появляется в случаях более тяжелой травмы [5, 63]. Отек и гематома могут скрывать дета­ли мышечной структуры при МРТ, что ведет к установлению более тяжелой степени по­вреждения, чем есть на самом деле. При ди­намическом УЗИ хорошо выявляются объем поврежденных волокон, сепарация разорван­ных концов мышечных фибрилл при сокраще­нии мышцы либо при надавливании датчиком на область повреждения (так называемый симптом языка колокола). Этот симптом ха­рактерен как для частичного, так и для полно­го разрыва (рис. 12.14) [25].