Ключевые моменты

Добавочная мышца, например добавочная камбаловидная мышца, может быть оши­бочно принята как клиницистами, так и ра­диологами за мягкотканную опухоль. Она расположена глубже камбаловидной мыш­цы и ахиллова сухожилия и прикрепляется по верхнему краю пяточной кости кпереди и медиальней от ахиллова сухожилия.

Д обавочная камбаловидная мышца являет­ся ярким примером этого. Эта мышца распо­ложена глубже камбаловидной мышцы и ахил­лова сухожилия и прикрепляется по верхнему краю пяточной кости спереди и медиальней ахиллова сухожилия (рис. 12.7) [34-36]. Дис-тальное сухожилие этой мышцы выражено ми­нимально, поэтому брюшко мышцы практиче­ски доходит до верхнего края пяточной кости. Клиническая симптоматика может появляться после физических упражнений, при этом по задней поверхности голеностопного сустава пальпируется мягкотканное образование [34-36]. Вероятно, что имеет место разновид­ность компартмент-синдрома*, когда увели­ченный приток крови к мышце вызывает уве­личение объема мышцы в ограниченном пре-ахиллярном пространстве (см. раздел «Хро­нические осложнения») [34-36].

При УЗИ мышца выглядит в виде мягкоткан-ного образования, расположенного глубже

8 Узи костно-мышечной системы

ахиллова сухожилия, тем не менее в данном образовании, заполняющем преахиллярное пространство, выявляется нормальная мы­шечная эхоструктура (см. рис. 12.7).

Другой добавочной мышцей является доба­вочный длинный сгибатель пальцев, который проходит через канал предплюсны близко к длинному сгибателю пальцев. Ниже меди­альной лодыжки сухожилие добавочной мыш­цы сливается с сухожилием длинного сгибате­ля пальцев, однако иногда добавочная мышца создает локальный масс-эффект и является причиной синдрома канала предплюсны [35].

Лечение при наличии добавочных мышц с клинической симптоматикой включает фас-циотомию или хирургическое высвобождение мышцы.

Острая травма мышц

Мышечная травма встречается часто в об­щей популяции и у профессиональных спортс­менов, составляя более трети всех случаев острой травмы [8]. Травмы разделяются на прямые (контузии, рассечения) и непрямые (отсроченная мышечная боль, растяжения и разрывы) [4, 8, 15].

Прямая травма мышц

Мышечная контузия. Мышечная контузия развивается вторично за счет прямой травмы, вызывающей разрыв мышечных волокон и ге­матому при придавливании мышцы к поверх­ности кости [8]. При патоморфологическом исследовании преобладает гематома, про­цесс организации в которой начинается в пер­вые 2-3 дня. Выздоровление начинается с мышечной регенерации и/или фиброзиро-вания, объем которого пропорционален об­ширности повреждения [4,37]. Мышечная контузия часто выявляется у людей, занимаю­щихся контактными видами спорта («dead -leg») или как составляющая политравмы, чаще нижней конечности. В основном это клиничес­кий диагноз, основанный на анализе истории заболевания. При исследовании мышечная функция обычно не нарушена, однако движе­ния в той или иной степени болезненны [38-41]. Клинически тяжесть контузии опре­деляется степенью ограничения движения в ближайшем к месту повреждения суставе. Выделяют легкую, среднюю и тяжелую степе­ни ограничения движений в суставе; при этом

при легкой степени движение в суставе осу­ществляется на 2/3 возможной амплитуды, при средней степени - от 1/3 до 2/3, тяжелая степень ограничения дает амплитуду движе­нии менее 1/3 от возможной [41].

К лючевые моменты

Клинически мышечная контузия может быть разделена на легкую, среднюю и тя­желую степени, при этом при легкой сте­пени движение в суставе происходит на 2/3 возможной амплитуды, при средней степени - от 1/3 до 2/3, тяжелая степень ограничения дает амплитуду движений менее 1/3.

П рактические рекомендации

При эхографии мышечная контузия (в те­чение первых 48 ч) определяется в виде зоны повышенной эхогенности, с нечет­ким неровным контуром, с утолщением мышечных волокон и мышцы в целом.

При эхографии мышечная контузии в тече­ние первых 48 ч определяется в виде зоны по­вышенной эхогенности, с нечетким неровным контуром, с утолщением мышечных волокон и мышцы в целом (рис. 12.8) [42]. В клиничес­ки выраженных случаях динамическое иссле­дование подтверждает отсутствие полного разрыва и определяет распространенность повреждения мышцы (рис. 12.9). В течение 48-72 ч после травмы поврежденный участок становится более очерченным, с гиперэхоген-ным контуром и гипоэхогенным за счет гема­томы центром (рис. 12.9 и 12.10) [1]. В про­цессе организации гематомы гипоэхогенный центр становится более эхогенным (см. рис. 12.10) [42, 43]. В последующие не­дели необходимо проводить исследование с целью определения степени мышечной регенерации, рубцевания или возможного вы­явления оссифицирующего миозита (см. раз­дел «Хронические осложнения») [38, 44]. При спортивной травме большинство конту­зий заканчивается полной мышечной регене­рацией, хронические осложнения контузии встречаются редко [8].

УЗИ костно-мышечной системы

Рис. 12.8. Острая гематома, (а) Контузия полусухожильной мышцы, поперечный срез. Профессиональный хок­кеист, получивший прямой удар во время подсечки. В толще полусухожильной мышцы выявляется гиперэхоген-ная зона с нечетким контуром, распространяющаяся через дефект в межмышечной перегородке на полуперепон­чатую мышцу (головки стрелок), (б) Кровоизлияния в двуглавую мышцу плеча, продольный срез. Тринадцатилет­ний пациент с лейкемией и числом тромбоцитов, равным 120- 10⁹/л. После процедуры измерения давления на плече мышца быстро увеличилась в объеме. Вся мышца диффузно отечна, на фоне ткани немного повышенной эхогенности визуализируются фокальные гипоэхогенные изменения (указаны стрелками).

Рис. 12.9. Мышечная контузия передней области бедра, продольный срез (технология Siescape). За 10 дней до ис­следования хоккеист во время подсечки получил удар по бедру. В течение этого времени боль в бедре усилива­лась. Промежуточная мышца и глубокие отделы прямой мышцы замещены крупной отграниченной гипоэхогенной гематомой (стрелки), которая примыкает к бедренной кости (головки стрелок) и смещает длинную головку пря­мой мышцы бедра (*). Данному пациенту потребовалось хирургическое вмешательство из-за развившегося ком-партмент-синдрома.

;О УЗИ костно-мышечной системы

Рис. 12.10. Мышечная контузия переднемедиальных отделов бедра, продольный срез. Строитель получил удар по бедру углом строительных лесов, (а) 5-й день после травмы. Внутри промежуточной мышцы бедра визуализируется зона нарушенной эхоструктуры за счет гипоэхогенной гематомы (головки стрелок) с тол­стым гиперэхогенным венчиком грануляционной тка­ни (стрелки), (б) 4-я неделя. Гипоэхогенная гематома замещается регенерированной мышечной тканью (го­ловки стрелок). Несмотря на то что эхоструктура мыш­цы уже прослеживается, ее пока нельзя расценить как нормальную (сравните ее со структурой латеральной мышцы бедра (VL) сверху).