Практические рекомендации

При выявлении патологических измене­ний исследователь должен ориентиро­ваться в анатомии и точно локализовать повреждения. Для этого необходимо пе­реместить датчик на рядом расположен­ные анатомические структуры с сохран­ной сухожильной и мышечной тканью, после чего вновь вернуться к участку повреждения, попеременно сканируя су­хожилие и мышечную часть. Этого легче достичь в поперечном срезе. Например, при травме сухожилий, ограничивающих подколенную ямку, необходимо опреде­литься с анатомическими ориентирами каждой мышцы и сухожилия по задней поверхности коленного сустава, затем, делая поперечные срезы, переместиться на зону измененной структуры, точно идентифицируя поврежденную мышцу или мышцы.

Рис. 12.2. Технология Siescape, панорамное изобра­жение нормальной двуглавой мышцы бедра. Обратите внимание на двуперистое строение мышцы с парал­лельными гиперэхогенными прослойками перимизиу-ма (маленькие головки стрелок), идущими в косом на­правлении к сердцевине мышечно-сухожильного пе­рехода (большие головки стрелок).

Рис. 12.3. Поперечный срез на уровне коленного су­става неизмененных мышц и сухожилий задней по­верхности, (а) На данной эхограмме четко определя­ются взаимоотношения полусухожильной (маленькие головки стрелок) и полумембранозной мышц (боль­шие головки стрелок), (б) Эхограмма выполнена чуть выше, чем на (а). В срезе преобладает полуперепон­чатая мышца, более поверхностно расположено сухо­жилие полусухожильной мышцы (головки стрелок).

УЗИ костно-мышечной системы 27:

Рис. 12.4. Разрыв полусухожильной мышцы II степе­ни тяжести. При продолжении серии поперечных сре­зов от уровня среза, представленного на рис. 12.3, б, удается идентифицировать участок аномальной структуры внутри полусухожильной мышцы, который располагается близко к фасции между двуглавой мышцей бедра и полусухожильной мышцей (головки стрелок). Обратите внимание на близкое расположе­ние к седалищному нерву (стрелка).

Ключевые моменты

При выявлении патологических изменений участки повреждения и окружающие ткани необходимо исследовать в динамическом режиме с активным и/или пассивным со­кращением.

При выявлении патологических изменений участки повреждения и окружающие ткани не­обходимо исследовать в динамическом режиме с активным и/или пассивным сокращением [1, 2, 7]. Динамическое исследование позволяет определить консистенцию дефекта (солидная или кистозная), выявить нарушения функции мышц и зарегистрировать любые перемещения разорванных волокон (при этом можно диффе­ренцировать степени разрыва) (рис. 12.5) [1, 2, 7]. В некоторых случаях, особенно при наличии мышечной грыжи, может потребоваться допол­нительное исследование в положении пациента стоя, так как грыжевое выпячивание может формироваться только в ортостазе (см. раздел «Мышечная грыжа») [10].

В допплерографическом исследовании для подтверждения мышечного повреждения обычно нет необходимости, за исключением случаев с наличием фонового заболевания, например саркомы мягких тканей, воспали­тельного процесса, сосудистых изменений [1, 2]. В настоящее время использование трех­мерной реконструкции не оправданно, хотя она может использоваться в исследователь­ских целях. В режиме 3D можно оценить объ­ем поврежденной мышечной ткани, что дает более точный прогноз для каждого отдельного случая травмы [16, 17].

АНАТОМИЯ И ФИЗИОЛОГИЯ МЫШЦ; ЭХОГРАФИЧЕСКАЯ СЕМИОТИКА НОРМЫ

Рис. 12.5. Разрыв прямой мышцы бедра I степени тя­жести, технология двойного экрана, поперечный срез. Эхограмма слева демонстрирует маленький гипоэхо-генный дефект (большая головка стрелки) внутри мышцы. На правой эхограмме, сделанной во время активного сокращения мышцы, видно значительно большее расхождение волокон в месте разрыва на уровне мышечно-сухожильного соединения. В зоне разрыва визуализируется гипоэхогенная жидкость (маленькие головки стрелок).

Ключевые моменты

У спортсменов-атлетов и у лиц молодого возраста основным местом повреждения является мышечно-сухожильно-костный переход, где при трансформации мышеч­ных фибрилл в сухожильные волокна проис­ходит некоторое снижение эластичности.

УЗИ костно-мышечной системы

Обычно у лиц с неполной оссификацией скелета наиболее слабым является место прикрепления сухожилия к костной по­верхности (при этом часто происходят от­рывные переломы), в то время как в более старшей возрастной группе разрывам ча­ще подвергаются дегенеративно изменен­ные сухожилия.

Функцией мышцы является создание силы во время активного сокращения мышечных фиб­рилл внутри брюшка мышцы. Эта активная си­ла через относительно мало активные сухо­жилия передается на кости [4]. У спортсме­нов-атлетов и у лиц молодого возраста ос­новным местом повреждения комплекса кость-мышца-сухожилие является мышечно-сухожильный переход, где при трансформа­ции мышечных фибрилл в сухожильные во­локна происходит снижение эластичности [5, 8, 18]. Обычно у лиц с неполной оссификаци­ей скелета наиболее слабым является место прикрепления сухожилия к костной поверхно­сти (при этом часто происходят отрывные пе­реломы), в то время как в более старшей воз­растной группе разрывам подвергаются де­генеративно измененные сухожилия [3]. Это объясняет, почему в данных группах пациен­тов достаточно редко можно встретить не­прямую мышечную травму.

С точки зрения физиологии мышцы относи­тельно негомогенны и состоят из мышечных во­локон двух типов: Т1 (медленных волокон) и Т2 (быстрых волокон). Постуральные мыщцы со­стоят преимущественно из медленныхТ1 -воло­кон, которые содержат много митохондрий и поэтому могут длительно находиться в состо­янии слабого сокращения [5, 18, 19]. Быстрые Т2-волокна зависят от процессов гликолиза, поэтому мышцы, содержащие преимуществен­но волокна данного типа, могут более интен­сивно и часто сокращаться [4, 18, 19]. Располо­жение мышечных волокон также определяет физиологию мышц, при этом мышцы с линей­ной ориентацией волокон (постуральные мыш­цы) оптимальны для длительного сокращения, в то время как мышцы с перистой ориентацией волокон способны развивать большую силу (см. рис. 12.2) [2, 4]. Мышцы с перистым строением, состоящие преимущественно из Т2-волокон, захватывают обычно область, включающую бо-

лее двух суставов, и поэтому они генерируют громадное внутреннее напряжение, в результа­те которого чаще подвергаются непрямой мы­шечной травме (см. раздел «Непрямая травма мышц») [6, 8, 18].