Узи костно-мышечной системы 291

Рис. 12.24. Оссифицирующий миозит левой руки. 29-летняя женщина с нарастающей болью и отеком через 8 мес после падения, (а) На продольном срезе визуализируется линейная структура плотной осси-фикации в трехглавой мышце плеча. Зона оссифика-ции расположена выше плечевой кости, при этом она смещает трехглавую мышцу и фасцию кпереди (голо­вки стрелок). Граница (стрелки) с окружающими мяг­кими тканями ровная и четкая, (б) Поперечный срез по гиперэхогенному оссификату (стрелка) внутри трех­главой мышцы (головки стрелок). Взаимоотношения оссификата и плечевой кости не определены, так как кость не видна за акустической тенью от оссификата. (в) Аксиальный КТ-срез, на котором представлена зо­на периферической оссификации (головки стрелок), которая отделена от подлежащей плечевой кости.

границ образования с окружающими мягкими тканями [68, 69]. Это особенно важно для кли­ницистов при исключении неопластического процесса. При МРТ картина на этой стадии может быть совершенно гетерогенной с оте­ком по периферии, что может быть неверно интерпретировано как проявление злокачест­венного процесса [67, 71].

УЗИ раньше, чем обзорная рентгенография и МРТ, выявляет кальцификацию и оссифика-цию [68, 69]. Дифференциальный диагноз проводится прежде всего с периостальной опухолью; при этом при УЗИ вокруг кальцифи-цированного или оссифицированного участка (рис. 12.24) определяются сохранные по эхо-структуре мягкие ткани, что свидетельствует в пользу неопухолевого процесса. Иногда при слишком плотной структуре оссификата ульт­развуковым методом невозможно оценить пе-

риост подлежащей кости (см. рис. 12.24), что важно для исключения неопластического про­цесса. В данном случае проводится КТ для бо­лее четкого выявления взаимоотношений ос-сифицированной структуры и подлежащей ко­сти (см. рис. 12.24, в) [1, 2].

Другими редкими причинами появления оссификатов и кальцификатов в мышцах явля­ются воспалительный миозит, тяжелые ожоги и неврологические заболевания [1].

Мышечная атрофия / гипертрофия

Атрофия развивается спустя 5-10 дней по­сле травмы [72,73]. Если работа мышцы не восстанавливается, к 4 мес атрофия стано­вится необратимой (рис. 12.25) [72, 73]. Объ­ективно атрофия при травмах развивается редко, однако если при относительно нетяже­лом повреждении она присутствует, следует

УЗИ костно-мышечной системы

заподозрить повреждение питающего нерва или окружающей фасции [1, 2].

Мышечная гипертрофия часто развивается в синергичных мышцах, расположенных ря­дом с поврежденной, что обусловлено необ­ходимостью сохранения функции в целом. Псевдогипертрофия с увеличением объема поврежденной мышцы наблюдается при жи­ровом перерождении атрофированной мыш­цы [1,72].

Мышечная грыжа

Мышечная грыжа образуется при протру-зии мышечной ткани через дефект окружаю­щего эпимизиума (фасции) [74]. Это часто на­блюдается в передней и латеральной группах мышц нижней конечности (особенно часто в передней большеберцовой мышце) (рис. 12.26), но может происходить в прямой мышце бедра и мышцах подколенной группы (рис. 12.27) [10]. Предполагается, что наибо­лее частое поражение передней большебер­цовой мышцы связано с наличием точки ана­томической слабости фасции в месте выхода малоберцового нерва и сосудов [55].

Клинически в анамнезе могут быть сведе­ния о предшествующих травмах или хирурги­ческом вмешательстве, однако это необяза­тельно. Грыжа выявляется в виде опухолевид­ного выпячивания, которое может проявлять­ся только при физических упражнениях или в ортостазе [10]. При сокращении мышцы грыжа бывает болезненной; в большинстве же случаев грыжа является косметическим де­фектом, при этом необходимо помнить, что оперативное вмешательство может давать ос­ложнения [75]. Дифференциальный диагноз проводится с расширенными несостоятель­ными перфорантными венами.

Для диагностики рекомендуется положе­ние пациента стоя, чтобы датчик не уменьшал объем грыжевого выпячивания при надавли­вании. При УЗИ фасция выглядит толстой ги-перэхогенной линейной структурой, при этом любой дефект фасции определяется в виде гипоэхогенного дефекта в ней (см. рис. 12.26) [10]. При самостоятельном вправлении грыжи можно провести динамические манипуляции для воспроизведения грыжевого выпячивания (см. рис. 12.26 и 12.27). При образовании ост­рой грыжи она может быть гиперэхогенной в результате сдавления фасциальных просло-

Рис. 12.25. Хронический разрыв полуперепончатой мышцы III степени в поперечном срезе. Сократившая­ся часть (головки стрелок) в результате атрофии зна­чительно изменена по эхоструктуре.

ек. При присоединении отека или некроза хроническая грыжа визуализируется гипоэхо-генной [10]. Из-за малых размеров грыж и ва­риабельности размеров при движении МРТ считается несколько менее эффективной в их диагностике.

Компартмент-синАРОм

Компартмент-синдром развивается при резком повышении внутримышечного давле­ния в результате ограниченности замкнутого объема внутри фасциального влагалища [8, 55]. Нормальное давление внутри мышцы со­ставляет 0-4 мм рт. ст. При его повышении свыше 15 мм рт. ст. кровоток в мышце прекра­щается и развивается некроз [53].

Этот синдром развивается после непрямой травмы, но намного чаще при прямой травме или внутримышечной гематоме (см. рис. 12.9) в результате костных переломов (особенно это касается большеберцовой кости) [76, 77]. В таких случаях диагноз почти всегда клиниче­ский, так как ситуация экстренная и требуется срочная хирургическая декомпрессия.

В спортивной практике напряженный ком­партмент-синдром может развиваться остро при резком увеличении кровотока при физи­ческой активности, вызывающем увеличение объема мышцы и выраженное повышение вну-трифасциального давления. Этот синдром то­же чаще встречается на нижней конечности, поражая мышцы передней и глубокой задней групп [8, 53, 77-79]. Клинически у пациента

УЗИ костно-мышечной системы

Рис. 12.26. Грыжа передней большеберцовой мышцы в виде узла у хоккеиста-любителя, (а) Продольный срез (в положении лежа) демонстрирует дефект мышечной фасции (стрелки) и протрузию мышцы через этот дефект (головки стрелок), (б) В положении пациента стоя объем пролабирующей части мышцы становится больше (голо­вки стрелок).

Рис. 12.27. Грыжа полуперепончатой мышцы. Профессиональный хоккеист заметил, что во время физических упражнений происходит выпячивание мягких тканей по задней поверхности бедра, (а) Сагиттальный МРТ-срез в Т1 -взвешенном изображении, на котором определяется уменьшение подкожно-жирового слоя над участком по­луперепончатой мышцы (головки стрелок), (б) Продольный эхографический срез в режиме двойного окна для ви­зуализации мышцы по всей длине. При динамическом исследовании определяется грыжевое выпячивание ткани полуперепончатой мышцы в подкожную клетчатку, при этом участок фасции в месте выпячивания не визуализи­руется (место грыжевого выпячивания указано стрелками).