Ультразвуковые

исследования

повреждений мышц

₁₂

Philip Robinson

ВВЕДЕНИЕ

Ключевые моменты

МРТ-исследование с целью диагностики травмы мышц чрезвы­чайно распространено. Преимущество УЗИ перед МРТ заклю­чается в возможности проведения динамического исследова­ния, инвазивных вмешательств в режиме реального времени, быстроте выполнения и относительно низкой стоимости.

Введение

Технология исследования

Анатомия и физиология мышц; эхографическая семиотика нормы

Повреждение мышц

• Добавочные мышцы

• Острая травма мышц

Хронические осложнения

• Фиброзное рубцевание

• Оссифицирующий миозит

• Мышечная атрофия/ гипертрофия

• Мышечная грыжа

• Компартмент-синдром

Заключение

Для выявления патологии в любой системе организма существует целый ряд взаимодополняющих методов, тем не менее ультразву­ковой метод признается ведущим в диагностике мышечной травмы [1-3]. До появления МРТ-визуализации УЗИ очень широко исполь­зовалось в диагностике повреждения мышц, однако по мере повы­шения доступности МРТ это исследование стало применяться реже [2]. Тем не менее за последнее десятилетие развитие технологии высокого разрешения позволило более точно оценить мышечную архитектонику именно при УЗИ, так как его разрешающая способ­ность превышает таковую даже МРТ-исследований [1-3]. Хотя МРТ-диагностика мышечной травмы достаточно широко представлена в литературе [4-6], УЗИ в настоящее время имеет целый ряд суще­ственных преимуществ [1-3,7], а именно: возможность проведения динамического исследования и инвазивных вмешательств в режи­ме реального времени, быстрота выполнения, относительно низкая стоимость. Кроме того, при УЗИ хорошо визуализируется структура мышечной ткани вокруг поврежденного участка, которая на фоне отека часто не дифференцируется при МРТ [1-3].

Специалисты и врачи скорой помощи очень заинтересованы в развитии визуализации мышечных повреждений. В профессио­нальном спорте разрывы мышц и их растяжения составляют зна­чительную часть профессиональных травм (до 30%), при которых точная диагностика мышечных повреждений крайне важна для пла­нирования реабилитации спортсменов [8]. Хотя основные усилия

УЗИ костно-мышечной системы 273

Рис. 12.1. Продольный срез нормальной двуглавой мышцы плеча. Для визуализации мышцы по всей дли­не применена технология двойного экрана. Обратите внимание на эхогенные линейные структуры перими-зиума (головки стрелок) с прослойками гипоэхоген-ных мышечных пучков (тонкие стрелки).

были сосредоточены на диагностике и про­гнозировании травмы профессиональных ат­летов [4-6], в настоящее время предполага­ется использование методов ультразвуковой визуализации для обследования артистов цирка - атлетов и пациентов с сочетанной травмой. В данной главе будут обсуждаться вопросы ультразвуковой диагностики острых мышечных повреждений и их отсроченных ос­ложнений.

Технология исследования

Первичная диагностика мышечной травмы включает сбор анамнеза и соответствующее физикальное обследование. Это позволяет при проведении УЗИ целеноправленно иссле­довать место повреждения [2].

Большинство скелетных мышц расположе­но поверхностно, поэтому оптимально прово­дить исследование линейными датчиками, дающими высокое разрешение и большее по­ле обзора в близкой зоне, чем конвексные датчики [1, 2, 9]. Современные мультичастот-ные датчики с центральной частотой более 10 МГц позволяют визуализировать практи­чески все мышечные группы. Тем не менее у тучных людей и у пациентов с хорошо разви­той мускулатурой допустимо использование линейных датчиков с более низкой частотой (8,5 МГц) или конвексных датчиков (5 МГц), особенно в ягодичной области или прокси-

мальных отделах бедра. Выбор оптимального датчика для исследования индивидуален для каждой зоны костно-мышечной системы, при этом тип датчика может меняться по не­сколько раз во время проведения исследова­ния. У большинства пациентов для исследо­вания необходимо'наличие только контактно­го геля, хотя в некоторых случаях, например для выявления мышечной грыжи, приходится проводить исследование в положении паци­ента стоя, так как даже легкое давление на кожу может привести к исчезновению грыже­вого выпячивания [10].

Практические рекомендации

Для большинства пациентов при проведе­нии исследования необходимо наличие только контактного геля, однако в некото­рых случаях, например для выявления мышечной грыжи, исследование пациента производится и в положении стоя, так как даже легкое давление на кожу может при­вести к исчезновению грыжевого выпя­чивания.

Хотя линейные датчики имеют более широ­кое поле обзора, чем конвексные, тем не ме­нее этого пока недостаточно. Разделение эк­рана на две половины позволяет не только проводить сравнение эхографической карти­ны двух отдельных участков (обычно произво­дится сравнение больной и здоровой контра-латеральной области), но и для расширения в два раза поля обзора датчика (рис. 12.1) [1]. Кроме того, современное программное обес­печение позволяет в настоящее время сумми­ровать изображения, увеличивая поле обзора до 60 см [11, 12]. Панорамное изображение получается при регистрации изображений в процессе перемещения датчика по интере­сующей исследователя области [11, 12]. Ком­позиционное изображение можно получить в любой плоскости с программной поддерж­кой высокого разрешения и точности измере­ний (рис. 12.2) [11-13]. Панорамное изобра­жение используется для измерения дефектов, протяженность которых превосходит обычное поле обзора датчика, а также для наглядной демонстрации изображения клиницистам, не владеющим методами визуализации. Сама по себе технология панорамного изображе-

УЗИ костно-мышечной системы

ния практически не дает дополнительной ин­формации к обычному УЗИ [14].

После определения соответствующих па­раметров исследование начинается с про­дольного и поперечного сканирования в про­блемной зоне. В большинстве случаев об­ласть локальной симптоматики совпадает с зоной поврежденной мышечной ткани, кото­рая обычно имеет локальный характер и редко распространяется на всю конечность или мы­шечную группу [4, 6, 8, 15]. При выявлении па­тологических изменений исследователь дол­жен определить анатомию исследуемой обла­сти и точную локализацию повреждений. Для этого необходимо переместить датчик на рядом расположенные анатомические струк­туры с сохранной сухожильной и мышечной тканью, после чего вновь вернуться к участку повреждения, попеременно сканируя сухожи­лие и мышечную часть. Этого легче достичь в поперечном срезе. Например, при травме сухожилий, ограничивающих подколенную ямку, необходимо определиться с анатомиче­скими ориентирами каждой мышцы и сухожи­лия по задней поверхности коленного сустава (рис. 12.3) и затем при поперечном сканиро­вании исследовать патологическую область, точно идентифицируя поврежденную мышцу или мышцы (рис. 12.4).