Лекция № 2.

«ПРОФИЛАКТИКА ХИРУРГИЧЕСКОЙ ВНУТРИБОЛЬНИЧНОЙ ИНФЕКЦИИ. АНТИСЕПТИКА»

Хирургические операции представляют большую опасность, прежде всего в связи с угрозой инфицирования и последующим нагноением операционной раны, развитием сепсиса и других тяжёлых осложнений. До середины 19 века, когда причины инфицирования ран были неизвестны, а методы профилактики не были разработаны, около 80% прооперированных больных умирали от развития гнойных послеоперационных осложнений.

После того как в 1863 году Луи Пастер открыл причины гноения и брожения, началось бурное развитие микробиологии и хирургии, быстро накопились наблюдения, позволяющие утверждать, что причиной многих раневых осложнений являются микробы.

Первое фундаментальное исследование возбудителей гнойной инфекции было проведено Робертом Кохом в 1878 году. Он установил, что нагноение ран вызывают микробы аэробы (стафилококки, стрептококки, протей и др.) и анаэробы (палочка столбняка, газовой гангрены). Некоторые из них имеют споровые формы, которые не погибают даже под действием высокой температуры.

В настоящее время известно, что гнойные хирургические заболевания могут вызываться 30-ю видами аэробных и анаэробных бактерий, 9-ю видами грибов и 8-ю видами вирусов.

Источником гнойно-восполительных заболеваний могут чаще всего быть стафилококки, стрептококки, бактерии группы протея, синегнойная и кишечная палочка.

Развитие заболеваний и гнойных осложнений зависит от следующих факторов: макроорганизма, микроорганизма и соблюдения асептики и антисептики.

Макроорганизм:

-от возраста;

- различных отягощающих факторов (сахарный диабет, авитаминоз, туберкулёз, онкологические процессы, аллергия, хронические заболевания);

-особенностей входных ворот для инфекции (наличие питательной среды, отсутствие или наличие доступа кислорода);

Микроорганизм:

-от вирулентности и дозы микробов.

Основоположником антисептики явился английский хирург Листер, который в 1867 году, основываясь на трудах Пастера, предположил использовать для уничтожения микробов на всём том, что соприкасается с раной 5% раствор карболовой кислоты. Вначале результаты были прекрасными. Но через несколько лет в печати появились сообщения о токсичности карболовой кислоты и неблагоприятного воздействии её на обслуживающий персонал.

В связи с этим продолжалась разработка более совершенных методов предупреждения инфицирования ран.

В 1890 году немецкий хирург Бергман предложил использовать для этих целей высокую температуру кипящей воды и пара и назвал этот метод асептикой. В начале этот метод использовался только один (без антисептики), но затем хирурги поняли, что отказ от антисептики совершенно не оправдан.

Входными воротами (местом, через которое микроорганизм проникает в макроорганизм) могут быть как большие размозженные раны, так и микроссадины, царапины.

Следует считать правилом, что любое повреждение кожи это входные ворота для инфекции, поэтому обработка любой раны является обязательной.

Хирургическая инфекция может проникнуть в рану двумя путями: эндогенным и экзогенным.

Эндогенный путь связан с проникновением в хирургическую рану инфекции, уже имеющейся в организме больного (миндалины, кариозные зубы, гайморит, заболевания почек, гнойничковые поражения кожи).

Операционная травма, ослабляя защитные силы больного, может способствовать обострению уже имеющегося гнойно-воспалительного заболевания и распространению инфекции на область оперативного вмешательства, что вызывает нагноение раны.

Пути распространения эндогенной инфекции:

- гематогенный – по кровеносным сосудам с током крови;

- лимфогенный – наиболее частый, при котором инфекция попадает в зону операции по лимфатическим сосудам.

- контактный – проникновение инфекции в рану непосредственно из окружающих тканей и органов, пораженных инфекцией.

Профилактика эндогенной инфекции сложна, и зависит от диагностических возможностей медицинского учреждения, наличия времени для тщательного обследования больного и ликвидации (санации) гнойного очага или профилактики ее распространения. Для этой цели применяют антибиотики и сульфаниламидные препараты.

Чаще встречается экзогенный путь проникновения инфекции в хирургическую рану – из внешней среды. Это воздушная, капельная, контактная и имплантационная инфекция. Об этом мы будем подробно говорить в следующей лекции, в разделе «Асептика».

Виды антисептики.

Антисептика – комплекс лечебно-профилактических мероприятий, направленных на ликвидацию микроорганизмов в ране и организме в целом.

Различают механическую, физическую, химическую и биологическую антисептику.

Механическая антисептика – заключается в первичной (ПХО) и вторичной хирургической обработке ран. Все раны, полученные вне операционной, являются инфицированными. Вид обработки раны зависит от срока ее нанесения. Установлено, что в первые 6-12 часов после ранения микроорганизмы находятся в пределах поврежденных тканей и только в дальнейшем распространяются по лимфатическим путям на здоровые ткани. Поэтому в первые 6-12 часов после повреждения необходимо выполнить ПХО раны – иссечение краев и дна раны в пределах здоровых тканей, остановку кровотечения, промывание раствором антисептика, наложение первичных швов, т.е. рану зашивают наглухо.

Если с момента повреждения прошло более 12 часов или появились признаки нагноения раны – проводят вторичную хирургическую обработку. Удаляют омертвевшие ткани, инородные тела, производят вскрытие гнойных затёков. Рану при этом не зашивают, дренируют, и она заживает вторичным натяжением.

Физическая антисептика заключается в создании неблагоприятных условий для развития микроорганизмов в ране с помощью физических методов.

Основная задача физической антисептики – обеспечение хорошего оттока секрета из раны. Для этого применяют гигроскопические перевязочные материалы: марлевые салфетки, турунды, тампоны и различные дренажи. Однако раневой секрет быстро закупоривает «капилляры» марли, и уже через 5-6 часов она перестает осуществлять отсасывающую функцию. Для продления срока дренирующего эффекта перевязочные материалы смачивают гипертоническим 10% раствором хлорида натрия, что позволяет производить смену повязки через 12 ч.

Дренажи могут быть в виде резиновых, пластмассовых трубок и полосок из резины. Дренажи, введенные в рану или гнойную полость, способствуют улучшению оттока содержимого и позволяют осуществлять активное дренирование с помощью вакуумных отсосов (двухпросветные дренажи).

К методам физической антисептики относят облучение ран с помощью ультрафиолетовых ламп, при котором достигается не только высушивание, но и бактерицидное (уничтожающее микробов) действие. Нередко раны лечат открытым способом, т. е. воздействием воздуха, что облегчает их высушивание. Для этой же цели используют специальные каркасы (деревянные, металлические), оснащенные изнутри электролампочками. Высушивание ран более эффективно с помощью специальных аэротерапевтических установок (АТУ).

Биологическая антисептика - применение для борьбы с микробами биологических веществ, которые повышают защитные иммунобиологические силы организма (донорская кровь, плазма, альбумин, глобулин), специфические вакцины и сыворотки (антистафилококковый гаммаглобулин, ПСС, ПГС), также сюда относятся антибиотики, которые действуют бактериостатически или бактерицидно.

Ферменты, которые расплавляют белки нежизнеспособных тканей и не действуют на живые ткани. Они изготавливаются из поджелудочной железы животных (трипсин, химотрипсин, эластаза и т. д.). Расплавляя некротизированные ткани, ферменты способствуют быстрому очищению ран, ускоряя тем самым процесс заживления.

Фитонциды - вырабатываются рядом растений, обладают противомикробным действием (аллилчел, новоимаин, хлорфилипт, которые готовят из чеснока, лука, листьев эвкалипта).

Химическая антисептика - уничтожение микроорганизмов в ране, патологическом очаге или в организме с помощью различных химических веществ.

Антисептические вещества применяются для местного лечения, т. е. для непосредственного введения в рану в виде растворов, порошка, мази, эмульсии, для местных ванн при локализации ран на конечностях, введения антисептиков в гнойные полости, путем их пункции или через дренажные трубки; так и для общего лечения, вводя их парэнтерально (в/в или в/м) и энтерально (через рот или в виде клизм).