Введение

Современныесистемыскрининга-раннеговыявлениязаболеваний(эквивалентроссийскойдиспансеризации)внастоящеевремявнедренывомногихразвитыхстранах.ПорекомендацииВсемирнойорганизацииздравоохраненияскрининговыепрограммыдолжнысодержатьнетолькотестынараннеевыявлениезаболеваний,ноитестынавыявлениефактороврискахроническихнеинфекционныхзаболеваний,являющихсяосновнымипричинамисмертинаселениякакразвитых,такиразвивающихсястранмира.Отказоткурения,контрольартериальногодавления,рациональноепитание,достаточныйуровеньфизическойактивности,ограничениеупотребленияалкоголя,нормализациямассытеларасцениваетсякакважнейшиеусловиядляулучшенияпрогнозаисниженияуровняинвалидностиисмертностинаселения.

Диспансеризациявнашейстранеимеетмноголетнююисторию.Программавсеобщейдиспансеризациинаселениябылапринятав1986г.(приказМЗСССРот30.05.1986г.,№770),согласнокоторойвполиклиникахбылисозданыотделенияикабинетыпрофилактики,увеличеначисленностьучастковыхврачейипедиатров,улучшенолабораторно-инструментальноеоснащение.Порезультатамдиспансеризациирекомендовалосьвыделятьгруппыздоровых,практическиздоровыхибольных.Впервыеуказывалось,чтовкаждойизвышеперечисленныхгруппследуетучитыватьлицсфакторамирискавозникновенияопределенныхзаболеваний(производственного,бытового,генетическогохарактера)идавалисьрекомендациипоихдиспансерномунаблюдению.

Однакозапланированноеежегодноевсеобщееобследованиенаселениянебылодостаточнообоснованоспозицииресурсногоиорганизационногообеспеченияиоказалосьвесьмазатратным,взначительнойстепенизатрудняющимтекущуюработуполиклиникивконечномитогенедостаточноэффективным.Отучастиявдиспансеризациипрактическибылотстраненучастковыйврач,посколькуонненесдостаточнойответственностизаеепроведение.Организациядиспансеризации,контрольеепроведения,учетианализрезультатов-всеэтобыловозложенонаотделения(кабинеты)профилактики.Отсутствиенеобходимогоуровняответственностиипрямойзаинтересованностиврезультатахдиспансеризацииучастковоговрачаявляетсяосновнымиоченьсерьезнымнедостаткомнетолькосоветскойсистемыдиспансеризации,ноиорганизованнойвпоследниегодыдополнительнойдиспансеризацииработающихграждан.

Вторымсерьезнымнедостаткомявляетсяотсутствиепроцедурыкоррекциифактороврискахроническихнеинфекционныхзаболеваний,котораядолжнапроисходить,или,покрайнеймере,начинатьсяужеврамкахдиспансеризации.Опытпроведениядополнительнойдиспансеризацииработающегонаселения,стартовавшейвнашейстранес2006годапоместуработыграждан,показал,чтоотказотучастково-территориальногопринципаееорганизациипривелктому,чтомедицинскиеосмотрыработающихнесталиреальнымспособомконтролязаихздоровьем,посколькувбольшинствеслучаевдиспансеризациязаключаласьтольковобследованииивыявленииболезнейбезреализациипоследующегокомплексалечебно-профилактическихиреабилитационныхмер.

Такимобразом,впроцессесовершенствованиядиспансеризациинеобходимоучестькакположительный,такиотрицательныйнакопленныйопыт.Преждевсего,важносоздатьнаучнообоснованнуюсистемумероприятийдиспансеризациисучетом

имеющегосяотечественногоизарубежногоопыта,исходяизреальныхвозможностейгосударстваисуществующейсистемыздравоохранения,обеспечитьустойчивоееефункционирование,ненарушающееповседневныйрежимработыамбулаторно-поликлиническогоучреждения(подразделения)принепосредственномучастиииличнойответственностиучастковоговрача(фельдшера)заеерезультаты.

Новыйпорядокдиспансеризацииразрабатывалсясучетомнетолькоотечественного,ноимеждународногоопыта.Диспансеризациявзрослогонаселенияпроводитсяпутемуглубленногообследованиягражданвцелях:

• раннеговыявленияхроническихнеинфекционныхзаболеваний(состояний),являющихсяосновнойпричинойинвалидностиипреждевременнойсмертностинаселенияРоссийскойФедерации,основныхфактороврискаихразвития,туберкулеза,атакжепотреблениянаркотическихсредствипсихотропныхвеществбезназначенияврача;

• определениягруппысостоянияздоровья,необходимыхпрофилактических,лечебных,реабилитационныхиоздоровительныхмероприятийдляграждан,имеющихзаболевания(состояния)илифакторырискаихразвития,атакжедляздоровыхграждан;

• проведениякраткогопрофилактическогоконсультированиябольныхиздоровыхграждан,атакжепроведенияиндивидуальногоуглубленногопрофилактическогоконсультированияигрупповыхметодовпрофилактики(школпациентов)дляграждансвысокимиоченьвысокимсуммарнымсердечно-сосудистымриском;

• определениягруппыдиспансерногонаблюденияграждан,свыявленнымизаболеваниями(состояниями),атакжездоровыхграждан,имеющихвысокийиоченьвысокийсуммарныйсердечно-сосудистыйриск.

ОсновнымиособенностяминовогоПорядкадиспансеризацииявляются:

• участковыйпринципееорганизации(правдаследуетиметьввиду,чтовсоответствиисПорядкомвыборагражданиноммедицинскойорганизацииприоказанииемумедицинскойпомощиврамкахпрограммыгосударственныхгарантийбесплатногооказаниягражданаммедицинскойпомощи,утвержденнымприказомМинздраваРоссииот26апреля2012г.№406н,гражданинможетпроходитьдиспансеризациювмедицинскойорганизации,выбраннойимдляполученияпервичнойврачебнойилидоврачебноймедико-санитарнойпомощи,чтовопределенноймереможетнарушатьстройнуюсистемутерриториальногопринципаорганизацииврачебныхучастков);

• возложениеответственностизаорганизациюипроведениедиспансеризациинаселения,находящегосянамедицинскомобслуживаниивмедицинскойорганизации,наееруководителяинаотделение(кабинет)медицинскойпрофилактики(втомчислевходящийвсоставцентраздоровья),аответственностизаорганизациюипроведениедиспансеризациинаселениятерапевтического,втомчислецехового,участка-наврача-терапевтаучасткового,врача-терапевтацеховоговрачебногоучастка,врачаобщейпрактики(семейноговрача)(далее–участковыйврач-терапевт);

• двухэтапныйпринциппроведениядиспансеризации;первыйэтапдиспансеризации(скрининг)проводитсясцельювыявленияугражданпризнаковхроническихнеинфекционныхзаболеваний,фактороврискаихразвития,потреблениянаркотическихсредствипсихотропныхвеществбезназначенияврача,атакжеопределениямедицинскихпоказанийквыполнениюдополнительныхобследованийиосмотровврачами-специалистамидляуточнениядиагнозанавторомэтапедиспансеризации;первыйэтапзаканчиваетсяприемом(осмотром)врача-терапевта,включающимопределениегруппысостоянияздоровья,группыдиспансерногонаблюденияипроведениекраткогопрофилактическогоконсультирования;второйэтапдиспансеризациипроводитсясцельюдополнительногообследованияиуточнениядиагнозазаболевания(состояния),проведенияуглубленногопрофилактическогоконсультированияивключаетвсебяпроведениепоопределеннымнапервомэтапепоказаниямцелогорядаинструментально-лабораторныхметодовисследованияиосмотровспециалистов;

• конкретизацияпонятия«факторыриска»,ккоторымотносятсяповышенныйуровеньартериальногодавления,дислипидемия,гипергликемия,курениетабака,пагубноепотребленияалкоголя,нерациональноепитание,низкаяфизическаяактивность,избыточнаямассателаиожирение;

• дифференцированныйнаборинструментально-лабораторныхметодовисследованиявцеляхповышениявероятностираннеговыявлениянаиболеечастовстречающихсядляданногополаивозрастахроническихнеинфекционныхзаболеваний;

• уменьшениячислагруппздоровьясшестидотрехиновыйпринципихопределения,позволяющийчеткообозначитьпорядокдействийвотношениикаждогогражданина;кпервойгруппеотносятсягражданеснизкимисреднимсердечно-сосудистымриском,определеннымпошкалеSCORE(такимгражданампроводитсякраткоепрофилактическоеконсультирование,коррекцияфактороврискаврачом-терапевтомвотделении(кабинете)медицинскойпрофилактикиилицентрездоровья);ко

второй-свысокимиоченьвысокимриском(такимгражданампроводитсякоррекцияфактороврискахроническихнеинфекционныхзаболеванийвотделении(кабинете)медицинскойпрофилактикиилицентрездоровья,приналичиимедицинскихпоказанийврачом-терапевтомназначаютсялекарственныепрепаратыдлякоррекциифакторовриска,иэтигражданеподлежатдиспансерномунаблюдениювотделении(кабинете)медицинскойпрофилактики);ктретьейгруппеотносятсяграждане,имеющиедоказанныезаболевания,(состояния),требующиеустановлениядиспансерногонаблюденияилиоказанияспециализированной,втомчислевысокотехнологичной,медицинскойпомощи,атакжегражданесподозрениемнаналичиезаболевания(состояния),нуждающегосявдополнительномобследовании,приэтомгражданам,имеющимфакторыриска,проводитсяихкоррекциявотделении(кабинете)медицинскойпрофилактикиилицентрездоровья;

• обязательноепроведениепрофилактическогоконсультированиявцеляхкоррекциифактороврискаужевпроцесседиспансеризации.

Настоящиеметодическиерекомендацииподготовленывцеляхоказанияпрактическойпомощикакответственнымлицаморганизаторампроведениядиспансеризациинаселения,такиврачебномуисреднемумедицинскомуперсоналу,непосредственноучаствующемувэтомпроцессе.Впроцессенакопленияопытаподиспансеризациинаселенияипроведенияпрофилактическихосмотровпредполагаетсясовершенствованиеихнормативно-правовойбазыисоответствующееобновлениенастоящихметодическихрекомендаций.

Данныеметодическиерекомендацииизложеныпопринципукомментариев,методическихприемовипрактическихпримеровреализацииотдельных,требующихпояснений,пунктовнормативно-правовыхдокументовМинздраваРоссии«Порядок

проведениядиспансеризацииопределенныхгруппвзрослогонаселения»(далее–Порядокдиспансеризации),утвержденногоприказомМинистерстваздравоохраненияРоссийскойФедерацииот03.12.2012,№1006ни«Порядокпроведенияпрофилактическогомедицинскогоосмотра»(далее–Порядокпрофилактическогоосмотра),утвержденногоприказомМинистерстваздравоохраненияРоссийскойФедерацииот06.12.2012,№1011н.