Гипергликемия

В данном разделе приводятся базовые рекомендации пациенту с

неподтвержденнымдиагнозомсахарногодиабета,ноимеющегосклонностьвгипергликемии,вчастностивыявленнойпридиспансеризацииилипрофилактическоммедицинскомосмотре.Больныесахарнымдиабетомдолжныбытьнаправленыкэндокринологу,пройтииндивидуальноеуглубленноеконсультированияилишколуздоровьяприсахарномдиабетеиполучитьназначения.Приустановленномсахарномдиабете–больнойдолженнаходитьсяподдиспансернымнаблюдениемврача-эндокринологаиучастковоговрача.

Входеуглубленногопрофилактическогоконсультированияврамкахдиспансеризацииипрофилактическихмедицинскихосмотровнеобходимо:

• оценитьсовокупностьимеющихсяупациентафактороврискаисопутствующиезаболевания;

• уточнитьанамнез–былиливпрошломэпизодыповышенияуровняглюкозы

крови;

• аргументированоинформироватьпациентаонегативномвлияниинаегоздоровьеповышенногоуровняглюкозыкровиионеобходимостипройтивсеназначенныеисследованиядляуточнениядиагноза,исключениясахарногодиабета.

Классификацияуровнейглюкозывкровипринарушенияхееметаболизма

(диагностическиекритерии)⁹

Нарушения глюкозы		метаболизма		Концентрацияглюкозы,ммоль/л(мг/дл)
				Цельнаякровь				Плазма
				венозная		капиллярная
Сахарныйдиабет
натощак					≥6,1(≥110)		≥6,1(≥110)		≥7,0(≥126)
Через 2 ч после нагрузки глюкозойилиобапоказателя					≥10(≥180)		≥11,1(≥200)		≥11,1(≥200)
Нарушеннаятолерантностькглюкозе
натощак					<6,1(<110)		<6,1(<110)		<7,0(<126)
Через 2	ч	после	нагрузки	≥6,7(≥120)и<10,0		≥7,8(≥140)и		≥7,8(≥140)и<11,1
глюкозой				(<180)		<11,1(<200)		(<200)
Нарушеннаягликемиянатощак
натощак					≥5,6(≥100)и<6,1		≥5,6(≥100)и		≥6,1(≥110)
					(<110)		<6,1(<110)		<7,0(<126)
Через2ч(еслиопределяется)					<6,7(<120)		<7,8(<140)		<7,8(<140)

Цельрекомендаций-снижениеуровнягликемиинатощак(критерий5ммоль/лдлякапиллярнойкрови;6,1ммоль/лдляплазмывенознойкрови).

Преждевсеговходеуглубленногопрофилактическогоконсультированиянеобходимоинформироватьпациентаиспособствоватьформированиюунегонавыков:

• самоконтролягликемии,рекомендоватьобращатьсявкабинетмедицинскойпрофилактики,врядеслучаевцелесообразнорекомендовать,чтобыпациентимелдомашнийглюкометрибылобученправильноизмерятьиоцениватьуровеньглюкозыкрови);

• рациональногопитанияиособенностейпитанияприпериодическиповышенномуровнеглюкозыкрови;

• оптимизацииповседневнойфизическойактивностиисамоконтроляадекватностииндивидуальнойнагрузки;

• самоконтролямассытелаизнатьрекомендуемыедляконкретногопациентанормы(желательно,чтобыпациентимелдомашниевесы);

• регулярногопрохождениядиспансеризации,профилактическихмедицинскихосмотров,контрольуровняАД,липидовкрови,припоказанияхнеобходимодиспансерноенаблюдениеуврачаивыполненияназначенныхврачомисследований.

Рекомендациипопитаниюненосятэпизодическогохарактера,адолжныстатьдляпациентановымобразомжизниипитания,пожизненно,чтотребуетспециальногообъяснения.

• Ограничитьпростыесахарадо10-25гименее(3-4кусков)втечениедня.Сахарможнозаменитьсухофруктами.

• Белыйхлеблучшезаменить-насерыйиличерный,сотрубями,ещелучшенацельнозерновой(200-300г).

^9Сахарныйдиабет.Диагностика,лечение,профилактика.ПодредакциейИ.И.Дедова,М.В.Шестаковой.Монография,801стр.Москва,2011г.

• Фруктынужновыбиратьнеоченьсладкие,нужноучесть,чтомногосахараввинограде,арбузе,бананах.

• Добавлятьменьшесахаравкомпотыиморсыилиготовитьбезсахара.

• Для заготовок лучше фрукты и ягоды замораживать, сушить, но неконсервироватьссахаромввидеджема,варенья,повидла.

• Резкоограничить кондитерскиеизделия(пироги,сдоба,пирожные,печенье,сладкиепшеничныекрекеры),мороженое,сладости

• Исключитьпотреблениесладкихнапитков,особенногазированных:лимонад,пепси,кока-кола

• Контролироватьрегулярновесиуровеньсахаравкрови.

Преждевсего,рекомендуетсяограничениепростыхуглеводовиживотныхжиров.Желательноучитыватьгликемическийиндекс(ГИ)продуктов(см.таблицу).ОграничиватьнужнопродуктысГИ55иболее:сахар,мед,картофель,пшеничные,хлопья,маннаякаша,хлеббелый,рис,макаронывысшихсортов,кукуруза,банан,сухофруктысвекла.Рекомендуютсяпродуктысиндексомдо55единиц:цельнозерновойхлеб,хлебсотрубями,несладкиефрукты,ягоды,лиственныеовощи,грибы,бобовые,орехи,низкожировыемолочныепродукты.Мясопредпочтительнонежирныхсортов,арыба–жирных.

ВысокийГИ		НизкийГИ
Глюкоза	100	Фасольконсервированная	52
Воздушныйрис	94	Ячменныехлопья	50
Мед	88	Манго,кивки	50
Картофельпеченый	85	Хлебизмукигрубогопомолас отрубями	50
Кукурузныехлопья	80	Грейпфрутовыйсок	49
Карамель	80	Рисотварной	47
Картофель-фри	75	Хлебсотрубями	47
Хлебцыпшеничные	75	Горошекзеленый	47
Пшеничныехлопья	73	Виноград	46
Арбуз	71	Пиво,квас	45
Овсяныехлопья	70	Абрикосы	44
Хлеббелый	70	Персики	44
Пшеничнаямука(в/сорт)	70	Консервированныйгорошек	43
Бeлыйpис	70	Дыня	43
Просо	70	Спагеттибелые	42
Кукуруза	70	Апельсины,мандарины	42
Картофельноепюре	70	Финики(сушеные)	40
Изюм	67	Овсяныехлопья	40
Сухофрукты	67	Гречневаякаша	40
Пепси,колаидр.напитки	67	Земляника,клубника,крыжовник	40
Маннаякаша	66	Фруктовыесоки	40-45
Свекла	65	Хлебячменный	38
Хлебржаной	63	Хлебизцельноймуки	35
Овсянка	61	Яблоки,груши	35-40
Гамбургер	61	Горохсухой	35
Макароны	60	Йогуртнежирныйфруктовый	33
Рисоваявермишель	58	Сливы	33
Бананы	57	Молокообезжиренное	32
Картфельвареный	56	Фасоль	30
Манго	56	Молокоцельное	28
Попкорн	55	Ягоды	25-30

Гликемическийиндекснекоторыхпродуктовпитания

Рискоричневый	55	Чечевица	27
Овсяноепеченье	55	Шоколадчерный(60%какао)	25
Овсяныеотруби	55	Вишня,брусника	22
Гречка	55	Орехиразные	15-25
		Кефир	15

Потреблениетабака(курение)

Углубленноепрофилактическоеконсультированиедляпреодоленияпотребления

табакавключает:

• оценкустепениникотиновойзависимостииготовностипациентаотказатьсяоткурения;

• назначениедифференцированноголечениятабакокурениявзависимостиотстепениникотиновойзависимостиистепениготовностиотказатьсяоткурения;

• динамическоенаблюдение;

ОценкастепениникотиновойзависимостипроводитсяпотестуФагестрема:

Вопрос	Ответ	Баллы
1.Какскоропослетого,какВыпроснулись,Вы выкуриваете1сигарету?	Втечениепервых5м Втечение6-30мин30мин-60минБолеечем60мин	3 2 1 0
2.СложнолидляВасвоздержатьсяоткурениявместах, гдекурениезапрещено?	Да Нет	1 0
3.ОткакойсигаретыВынеможетелегкоотказаться?	Перваяутром Всеостальные	1 0
4.СколькосигаретВывыкуриваетевдень?	10илименьше 11-12 21-30 31иболее	0 1 2 3
5.Выкуритеболеечастовпервыечасыутром,после того,какпроснетесь,чемвтечениепоследующегодня?	Да Нет	1 0
6.КурителиВы,еслисильнобольны ивынуждены находитьсявкроватицелыйдень?	Да Нет	1 0
Степеньникотиновойзависимостиопределяетсяпосуммебаллов:0-2–оченьслабая;3-4–слабая;5-средняя;6-7–высокая;8-10–оченьвысокая.

Оценкастепенимотивациикотказуоткуренияможетбытьпроведенаспомощьюдвухнижеприведенныхвопросов–посуммебаллов(>6–высокаямотивациякотказуоткурения,пациентуможнопредложитьлечебнуюпрограммусцельюполногоотказаоткурения;4-6баллов

–слабаямотивация,пациентуможнопредложитькороткуюлечебнуюпрограммусцельюснижениякуренияиусилениямотивации;<3баллов-отсутствиемотивацииипациентуможно

предложитьпрограммусниженияинтенсивностикурения).

1. Бросилибывыкурить,еслибыэтобылолегко?

Определеннонет–0Вероятнеевсего,нет–1Возможно,да–2Вероятнеевсего,да–3Определенно,да–4

2. Каксильновыхотитеброситькурить?

Нехочувообще–0Слабоежелание–1

Всреднейстепени–2

Сильноежелание–3

Однозначнохочуброситькурить-4

Входедетальногоопроса(беседы)пациентаиответовнавопросы,упациентаможетформироватьсяосознанноеотношениекнегативнымпоследствиямтабакокурения,поэтомудиагностическиетесты,кромесвоегопрямогоназначенияважныидляосмысленияпациентамипроблемыиповышенияихмотивациикотказуотпотреблениятабака.

Подходыклечениютабакокурениязависятотстепенитабачнойзависимостии

готовностикотказуоткурения.

Углубленноепрофилактическоеконсультированиевходедиспансеризациидолжноноситьхарактерповеденческого,мотивационногоконсультирования,всвязисчемононаправленокакнаинформированиеовредномвоздействиитабачногодыманаорганизм,сучетоминдивидуальныхособенностейпациента,такинаоказаниепомощивизмененииустановокпоотношениюккурениюипомощьвпреодолениисомненийиопасенийвозможныхнегативныхпоследствийотказаоткурения,такихкакстресс,набор«лишнеговеса»,проявленийсиндромаотмены.Входеуглубленногопрофилактическогоконсультированиявместеспациентомобсуждаютсянаиболееважныеситуацииипроблемы,связанныестабакокурением:

Причины,покоторойпациентдолженотказатьсяоткурения:

­Врачстараетсяразобратьспациентомпричиныкуренияипричиныдляотказаоткурения,привязываяксостояниюегоздоровья,наличиюфакторовриска,иликдругимфакторам,важнымличнодлянего–наличиемаленькихдетей,изменениявнешности,прошлыепопыткиброситькурить.Принеудачныхпопытокброситькуритьвпрошлом,спациентомобсуждаютсяпричиныиситуации,почемупроизошелсрывизакуриваниевновь–этипрепятствиядолжныбытьучтеныприконсультированииипостроениипланадействий.

Последствиякурения.Врачобсуждаетспациентомизвестныеемуотрицательныепоследствиякурения:затруднениедыхания,кашель,возникновениеи/илиобострениебронхиальнойастмыидругиххроническихболезнейлегких,сердечнососудистыеболезни(инфаркт,инсульт),онкологическиеболезнираклегких,ракгрудиидругихлокализаций,рискнеблагоприятногоисходабеременностиирискдляздоровьябудущегоребенкаубеременныхженщин,проблемысэректильнойдисфункциейумужчин,преждевременноестарениекожи.Необходимо:

-уточнить,какиеизэтихфакторовнаиболееважныдляпациента(приаргументированиинеобходимостиотказаоткуренияучестьэтифакторы);

• обратитьвниманиепациентанато,чтопотребление«легкихсигарет»идругихформтабакатакжевреднодляздоровья,какобычныхсигарет,акурение«легкихсигарет»намного,чемобычных,вреднееещедляокружающихлюдей;

• объяснитьпагубныепоследствия«пассивногокурения»-длясамогопациентаидляокружающихеголюдей:повышенныйрискразвитиясердечнососудистых,заболеваний,ракалегкогоихроническихреспираторныхзаболеванийулиц,подвергающихсявоздействиюокружающеготабачногодыма;

• подчеркнутьособыйвред«пассивногокурения»длядетей–повышенныйрисквнезапнойвнутриутробнойимладенческойсмерти,повышенныйрискрождениядетейсмалымвесом,азначит,подверженныхразвитиюхроническихреспираторныхисердечнососудистыхболезнейвбудущем,повышенныйрискразвитиябронхиальнойастмы,отитов,респираторныхзаболеванийудетейкурящихродителей.

Преимуществаотказаоткурения.Врачвместеспациентомобсуждаетнаиболеезначимыедлянегопреимуществаотказаотпотреблениятабака.Впривязкексостояниюздоровьяпациента,наследственности,семейныхситуацийидр.исеголичнымимотивамиразбираетспациентомпользуотказаоткурения,например:

• улучшениесамочувствияисостоянияздоровья;

• восстановление/улучшениефункцийсердечнососудистойидыхательнойсистемы;

• улучшениевкусовыхиобонятельныхощущений;

• повышениевыносливостииработоспособности;

• улучшениецветалицаисостояниякожи;

• снижениерискапреждевременногостарения;

• снижениерискаразвитияхроническихзаболеваний;

• снижениерискаразвитияэректильнойдисфункцииумужчин;

• увеличениевероятностиродитьивыраститьздоровыхдетей.

Препятствиядляотказаоткурения.Врачспрашиваетупациента,чтомешаетемуотказатьсяоткурения,обсуждаетснимвсепрепятствияипытаетсяаргументированоопровергнутьегодоводы,объясняет,чтобольшинствотрудностейнапутикотказуоткурениясвязаностабачнойзависимостью,которуюможнопреодолетьспомощьюлечения.Чащевсегокурящиевысказываютвкачествеаргументовпротивотказалькурениябоязньсиндромаотмены,повышениястресса,увеличениямассытела(веса),ухудшениянастроения,угнетения,подавленностиидепрессии,нежеланиеутратитьудовольствиеоткурения,боязньнеудачи.

Повторение.Мотивационноеконсультированиеповторяетсяприкаждойвстречеспациентом.Приэтомучитываютсявсепредыдущиепопыткипациентаброситькурить(еслитаковыебыли),тщательновместеспациентоманализируютсяпричинысрыва,даютсярекомендациинаосновании«анализаошибок».Врачобъясняетпациенту,чтоумногихкурильщиковвозможнонесколькоэпизодовсрыва,преждечемдобиваютсярезультата.

Приуглубленномпрофилактическомконсультированиирекомендуетсяпридерживатьсянекоторыхприемоввведениибеседыспациентом,которыепомогаютдостижениюцеликонсультирования.Такиеприемыможнопредставитькаксовокупностьпяти«О»:Открытыевопросы,Одобрение,Осмыслениеуслышанного,ОбобщениеиОтработкапотенциалаизменений¹⁰

Открытыевопросы–задаватьвопросыбезпредложениявозможныхвариантовответов,вопросы,требующиеобдуманныхответовисодействующихдальнейшейбеседеспациентом.

Примерыоткрытыхвопросов:

• ЧтоВывидитехорошего(положительного)впотреблениитабака?или

• ЧемВамнравитсяпотреблениетабака?

• ЧтоВывидитеплохого(отрицательного)впотреблениитабака?или

• Естьчто-нибудь,чтоВамненравитсявпотреблениитабака?

• ЧтоВызнаетеовоздействиитабачногодыма?

• ПочемуВыкурите?

• КакВыдумаете,почемуВаширодныехотят,чтобыВыбросиликурить?

• ЯвижуВасбеспокоиттотфакт,чтоВыкурите,расскажите,пожалуйста,чтоВасконкретноволнует?

• ЧтобыВыхотелипредпринять?

Одобрениеипоощрениевысказыванийидействийпациентовпомогаетсоздатьатмосферувзаимопониманияисогласияспациентом,помогаетподбадриватьего,повыситьегоуверенностьвсебеивсвоихдействиях.

Примерыодобренийипоощрений:

• Спасибо,чтопришли

• Оченьхорошо,чтоВысогласилисьнабеседу,дажееслиВынедумаетепокаотказатьсяоткурения

^10SueHenry-Edwards,RachelHumeniuk,RobertAli,MaristelaMonteiroandVladimirPoznyak.BriefInterventionforSubstanceUse:AManualforUseinPrimaryCare.(DraftVersion1.1forFieldTesting).Geneva,WorldHealthOrganization,2003

• Выабсолютноправы,чтоважнейшимотрицательнымфакторомкуренияявляется….(поддержатьправильноевысказываниепациента)

  • Яуверен(а),чтоВысможетепреодолетьтрудностииотказатьсяоткурения

  • Небойтесьвыглядеть«слабым»,табачнуюзависимостьневсегдаможнопреодолетьбезпомощиврачаибезлечения

  • КакВыхорошопридумализаменить«утреннеекурение»пробежками!

  • Яуверен(а),уВасвсеполучится!

  • Хорошо,чтоуВасположительныйнастрой–медицинарасполагаетбольшимарсеналомметодовлечениятабачнойзависимости,ноониэффективны,когдачеловексампомогаетсебе.

Осмыслениеуслышанного.Входебеседыстаратьсякорректироватьмнениеиотношениепациентаидаватьобъяснениясучетоминдивидуальныххарактеристикипоказателейздоровья,сопутствующихфактороврискапациента,данныханамнезаирезультатовдиспансеризации.Этотприемиспользуетсядлятого,чтобывыявитьипоказатьпациентуегонеуверенность,подтолкнутьегокболееглубокомупониманиюпроблемыиубедитьпринятьрешениекотказуоткурения.

Например:

• Вы,наверное,удивлены,чтоуВасвысокийрискразвитиясердечнососудистых/бронхолегочных/метаболическихрасстройств,ичтокурениемВытолькоусугубляетеэтотриск,

• Вы,наверное,удивлены,узнав,чтоотказоткурения–самыйдейственныйиэкономичныйспособснижениярискасердечнососудистыхидругиххроническихболезней….

• Выдумаете,чтоВамназначатлекарства,иуВасвсеотрегулируется,ноВынаверное,незнаете,чтоэффективностьлечениябудетнизкойеслиВыбудете

• Выдолжнобытьзаинтересованы,чтобыВашребенокродилсяиросздоровым

• Японимаю,Вамсамому,наверное,приходиловголовурасстатьсяскурением,нотолькорешимостинехваталоилиуверенностивуспехе

• Вамнравитсякурить,нокурениепортитВашиотношениясВашейсемьей,крометого,этонемалыерасходы…

• Вамнравитсякурить,ипокаВымолодыиуВаснетжалоб,Выотгоняетеотсебямысль,чтоВытожекогда-нибудьможетезаболетьвпоследствиипотребления

табака…

Обобщениепомогаетврачусобратьвоединоиподытожитьвседоводы,приведенныевходебеседыспациентом,иподготовитьегокдальнейшимдействиямпоотказуоткурения.Обобщениеиповторениеусиливаетвоздействиеконсультированиявцелом.Врачизбирательнообобщаетитогибеседы,выбираято,начтопациентуважнообратитьвнимание.Обобщениедолжнобытькратким.Например:

Итак:Выкурите,вамнравитсякурить,иВамнеприятнамысльотом,чтобы

броситькурить.Междутем,увасужесейчаспризнаки….ивысокийрискразвития…заболеваний.Ктомуже,уВасрастетмаленькийребенокиВамнебезразличноВашездоровьеисудьбаВашегоребенка.Вамнеприятнамысльоботказеоткуренияпотому,чтоВыбоитесь,чтоможетенесправиться.

Осознание(выявление)потенциаладляизмененияповедения.Наосновепроведеннойбеседывдиалогескурящимпациентомвыявляетсяегопотенциалкизменениямповедениявотношениикуренияитвердостьмотивациипациентакотказуоткурения(илиотрицаниежеланияотказа).Потенциализменениякурительногоповеденияопределяетсяпризнаниемпациентомвредныхпоследствийсвоегоповедения,признаниемпреимуществизмененияповедения,проявлениемоптимистичногонастроявотношенииизмененияповеденияиготовностикизменениюповедения.

Некоторыесоветы,которыепомогуткурящемупациентуизменитькурительноеповедение:

• старатьсядуматьтолькоо«преимуществах»отказаоткурения,которыеукаждогочеловекамогутбытьиндивидуальнымивзависимостиотобстоятельств;

• объявитьосвоемстремленииброситькуритьиначалежизнибезтабакаокружающим,желательноблизкимиавторитетнымлюдям,чтобыпредостеречьототсрочкипринятогорешения;

• оценитьситуации,прикоторыхнаиболеечастопациенткурит,возможно

«автоматически»(утром,послекофе,выходнаулицуипр.)ибытьнаиболеевнимательнымвэтихситуациях,убратьсвидимыхместпредметы,напоминающиеокурении(прежнееудобноекреслопереставитьнадругоеместо,убратьпепельницуипр.;

• избегатьпрокуренныхпомещенийиситуаций,провоцирующихкзакуриванию;

• заменитьперекурынизкокалорийнымифруктами,овощамиилижевательнойрезинкой,несодержащейсахара;

• поощрятьсебяприустойчивостиксоблазнамзакурить(выборпоощрениязасамимпациентом);

-небоятьсяобратитьсязапомощьюприсильнойтягеккурению(кабинет/отделениемедицинскойпрофилактики).

Привысокойстепениготовностикотказуоткурения,особенноприналичиивысокойстепениникотиновойзависимости,поведенческоеконсультированиеследуетсочетатьсмедикаментознойилинемедикаментознойтерапиейдляснижениятабачнойзависимости.Рекомендоватьпациентуповторноепосещениекабинета(отделения)медицинскойпрофилактики,назначитьлечениевсоответствиисостандартомирекомендоватьдинамическоенаблюдение.Контрольинаблюдениенеобходимыдляпрофилактикивозвратаккурению,опасностькоторогоособенновеликавтечениепервых6месяцев.Приотсутствиидолжнойподдержкидо75-80%лицвозвращаютсяккурению.

Пациентдолженбытьинформировановозможныхреакцияхисимптомах,которые

могутвозникнутьприотказеоткурения:сильноежеланиезакурить,возбудимость,беспокойство,нарушениеконцентрациивнимания,раздражительность,ухудшениенастроения,чувствогнева,депрессия,сонливость,головнаяболь,головокружение,бессонница,тремор,потливость,увеличениевеса,усилениякашля,затруднениеотхождениямокроты,чувствозаложенностивгруди,боливмышцахидр.Сэтихситуацияхрекомендоватьпациентуобратитьсякврачу.

Дляоблегчениясимптомовотменырекомендуется:

• увеличениепотребленияпродуктов,богатыхвитаминами-С(шиповник,чернаясмородина,зеленыйлук,капуста,лимоныидр.),витаминаВ1(хлебгрубогопомола,крупы),витаминаВ12(зеленыйгорошек,апельсины,дыни),витаминаРР(фасоль,крупы,дрожжи,капуста,молочныепродукты,картофель),витаминаА(овощи,особенноморковь),витаминаЕ(хлебгрубогопомола,растительныемасло,зеленыеовощи,зародышипшеницы):

• вкачествеисточникауглеводов,предпочтительнееупотреблениемеда,чемчистогосахара;

• никотиновуюзависимость,сопровождающуюся,какправило,“закислением”внутреннейсредыорганизма,уменьшаетщелочноепитье(несладкиеминеральныеводы,соки,овощныеотвары);

• назначениеотхаркивающихсредств,щелочноепитьедляоблегченияотделениямокроты;

• избегатьпровоцирующихкурениеситуаций,пребываниевпомещении,гдекурят;

• психологическая,социальнаяподдержкаокружающих,одобрительноеотношениекнекурению,способствуютзакреплениюотказаоткурения;

• физическаяактивность–упражнения,бег,ходьбаналыжах,плаваниенасвежемвоздухеиливфизкультурныхзалах.Расширениефизическойактивностиможнорекомендоватькакздоровуюальтернативукурению;

• динамическоенаблюдениекурящихлицсвысокимсуммарнымсердечно-сосудистымрискомбезналичиязаболеванийпроводитсявкабинете/отделениимедицинскойпрофилактики,приналичиизаболеваний-участковымврачомвсоответствиисутвержденнымМинздравомРоссииПорядкомдиспансерногонаблюдения.