9. Класифікація проблем пацієнта. Визначення пріоритетних проблем.

Пріоритетні проблеми класифікують на первинні, проміжні і вторинні.

Первинний пріоритет мають проблеми пацієнта, які вимагають екстреного або першочергового розв´язання.

Проміжний пріоритет мають непершочергові проблеми пацієнта, і вони є безпечними для його життя.

Проблеми вторинного пріоритету — це проблеми пацієнта, які не мають прямого відношення до захворювання та його прогнозу.

10. Формулювання медсестринського діагнозу, документування.

Завдання медсестринської діагностики — установити всі наявні або потенційні відхилення від комфортного гармонійного стану, встановити, що найбільше обтяжує пацієнта в цей момент і спробувати в межах своєї компетенції скоригувати ці відхилення.

Медична сестра розглядає не захворювання, а реакцію пацієнта на хворобу і стан пацієнта. Ця реакція може бути фізіологічною, соціальною, психологічною, духовною. При одному захворюванні може бути одразу кілька сестринських діагнозів. медсестринський діагноз може стосуватись не тільки пацієнта, але і його сім'ї, колективу, в якому він працює чи навчається, і навіть держави (забезпечення інвалідними візками і т. ін.).

Медсестринські діагнози охоплюють усі сфери життя пацієнта.

Розрізняють фізіологічні, психологічні, соціальні і духовні діагнози.

Медсестринських діагнозів може бути кілька — п'ять-шість, а лікарський переважно один.

Розрізняють наявні, потенційні і пріоритетні медсестринські діагнози. Мед-сестринські діагнози, упроваджуючись у єдиний лікувально-діагностичний процес, не повинні розчленовувати його. Необхідно усвідомлювати, що одним з основних принципів медицини є принцип цілісності, тобто розуміння хвороби як процесу, що охоплює всі системи і рівні організму (клітинний, тканинний, органний). Аналіз патологічних явищ з урахуванням принципу цілісності дає змогу зрозуміти суперечливий характер локалізації хворобливих процесів, який не можна уявити собі без урахування загальних реакцій організму.

При встановленні медсестринських діагнозів медична сестра використовує знання про організм людини, отримані за допомогою різних наук. Тому в основу класифікації медсестринських діагнозів покладено порушення основних процесів життєдіяльності організму, що охоплюють усі сфери життя пацієнта, як наявні, так і потенційні.

Це дало змогу вже сьогодні розподілити різноманітні медсестринські діагнози на 14 груп.

Це діагнози, пов'язані з порушенням процесів:

• руху (зниження рухової активності, порушення координації рухів та ін.);

• дихання (утруднене дихання, кашель продуктивний і непродуктивний, ядуха та ін.);

• кровообігу (набряки, аритмія та ін.);

• харчування (харчування, що значно перевищує потреби організму, погіршення харчування та ін.);

• травлення (порушення ковтання, нудота, блювання, закреп та ін.);

• сечовипускання (затримка сечі гостра і хронічна, нетримання сечі тощо);

• усіх видів гомеостазу (гіпертермія, гіпотермія, зневоднення, зниження імунітету та ін.);

• поведінки (відмова від приймання ліків, соціальна самоізоляція, суїцид та ін.);

• сприйняття і відчуття (порушення слуху, зору, смаку, біль і т. п.);

• уваги (довільної, мимовільної та ін.);

• пам 'яті (гіпомнезія, амнезія, гіпермнезія);

• мислення (зниження інтелекту, порушення просторової орієнтації);

• зміни в емоційній і чутливій сферах (страх, занепокоєння, апатія, ейфорія, негативне ставлення до особистості медичного працівника, що надає допомогу, до якості проведених маніпуляцій, самотність та ін.);

• зміни гігієнічних потреб (дефіцит гігієнічних знань, навичок, проблеми з медичним обслуговуванням та Ін.).

Ознаками порушення основних процесів життєдіяльності організму є ана-томофізіологічні, психосопіальні і духовні зміни в житті людини.

Особливого значення в медсестринській діагностиці надано встановленню психологічного контакту, визначенню первинного психологічного діагнозу.

Спостерігаючи і розмовляючи з пацієнтом, медична сестра відзначає наявність або відсутність психологічного напруження (незадоволеність собою, почуття сорому і т. п.) у родині, на роботі:

• рухи людини, її міміка, тембр голосу і темп мовлення, словниковий запас дають багато різноманітної інформації про пацієнта;

• зміни (динаміка) емоційної сфери, вплив емоцій на поведінку, настрій, а також на стан організму, зокрема на імунітет;

• порушення поведінки, які не відразу діагностуються і часто пов'язані із психосоціальним недорозвиненням, зокрема відхилення від загальноприйнятих норм фізіологічних відправлень, аномальні звички в їжі (спотворення смаку), незрозумілість мови виявляються часто.

Пацієнт втрачає психологічну рівновагу, з'являються тривога, хвороба, страх, сором, нетерпимість, депресія та інші негативні емоції, що є тонкими індикаторами, мотиваторами поведінки пацієнта.

Медична сестра знає, що первинні, емоційні реакції збуджують діяльність підкіркових судинно-вегетативних та ендокринних центрів.

Тому при виражених емоційних станах людина блідне або червоніє, виникають зміни ритму серцевих скорочень, знижується або підвищується температура тіла, змінюється діяльність потових, сльозових, сальних та інших залоз. У зляканої людини розширюються повікові щілини й зіниці, підвищується артеріальний тиск. Хворі в стані депресії малорухомі, усамітнюються.

Неправильне виховання робить людину менш здатною до вольової діяльності. Медична сестра, якій доводиться брати участь у навчанні пацієнта, повинна враховувати цей фактор, тому що він впливає на процес засвоєння "навчального матеріалу".

Таким чином, психологічний діагноз відображає психологічну дисгармо¬нію пацієнта, що потрапив у незвичайну ситуацію.

Інформація про пацієнта інтерпретується медичною сестрою і заноситься в медсестринський психологічний діагноз з огляду на потреби пацієнта в пси-хологічній допомозі.

Наприклад, медсестринський діагноз:

— пацієнт відчуває сором перед поставленням очисної клізми;

— пацієнт відчуває тривогу, пов 'язану з немоокливістю обслуговувати себе. Психологічна діагностика тісно пов'язана із соціальним статусом пацієнта.

Від соціальних факторів залежить і психологічний, і духовний стан пацієнта, який може спричинити багато захворювань. Тому можна об'єднати психологічне і соціальне діагностування в психосоціальне. Звичайно, нині недосить повно вирішуються проблеми пацієнта в сфері психосоціальної допомоги, проте медична сестра, враховуючи соціально-економічні відомості про пацієнта, соціальні фактори ризику, може досить точно діагностувати реакцію пацієнта на його стан здоров'я. Після формулювання всіх сестринських діагнозів медична сестра встановлює їхню пріоритетність, опираючись на думку пацієнта про першочерговість надання йому допомоги.

Зразковий банк проблем пацієнта або медсестринських діагнозів

1. Почуття тривоги, пов'язане з... (із вказівкою імовірної причини хворобливої реакції).

2. Почуття розпачу і безнадійності, пов'язане з... (наприклад, тривалим за-хворюванням).

3. Недостатнє харчування, що не відповідає потребам організму.

4. Надмірне харчування, що перевищує потреби організму.

5. Зниження захисних функцій організму у зв'язку з...

6. Занепокоєння, пов'язане зі... (станом здоров'я).

7. Відсутність санітарних умов (побуту, роботи, стаціонару).

8. Дефіцит (відсутність) знань і навичок для здійснення... (наприклад, гігієнічних заходів).

9. Швидка втомлюваність (загальна слабість).

10. Зниження емоційного тонусу у зв'язку зі страхом (стресом).

11. Зниження (відсутність) фізичної активності (рухливості).

12. Необгрунтована відмова від приймання ліків.

13. Недостатня самогігієна.

14. Необхідність психологічної підтримки.

15. Необхідність участі у догляді... (вирішує пацієнт).

16. Самітність.

17. Дефіцит про здоровий спосіб життя.

18. Страх і безнадійність, пов'язані зі звісткою про невиліковне захворювання (СНІД, рак).

19. Стан психологічного порушення (негативне ставлення до своєї проблеми):

• пацієнт недооцінює тяжкість стану;

• пацієнт заперечує факт захворювання;

• у пацієнта є перебільшені побоювання за своє здоров'я, але подолати їх він не може;

• пацієнт "поринає", "заглиблюється" у хворобу;

• на тлі хвороби в пацієнта значно зростає тривожність;

• пацієнт ставить свої страждання над усе, вимагає особливої уваги з боку родичів, особливої турботи;

• пацієнт уважає, що хвороба є наслідком злого наміру, стає підозріливим щодо призначених ліків, процедур;

• пацієнт усім незадоволений, злісний, часом агресивний.

20. Стан емоційної нестійкості, джерелом якого є порушення життєвих позицій і цінностей.

21. Зниження пізнавальних функцій (зниження інтелекту, розумового статусу, сприйняття).

22. Порушення поведінки (порушення спілкування, дотримання традицій та ін.).

23. Страх за своє майбутнє (перед операцією).

24. Занепокоєння із приводу... (відносин у родині).

25. Дефіцит знань... (про хворобу).

26. Пацієнт не справляється із проблемою.

27. Порушення комфортного стану (нетримання сечі, калу, нудота, блювання).

28. Дефіцит самодогляду, пов'язаний зі зниженою фізичною активністю.

29. Конфліктна ситуація в родині.

30. Виникнення сімейних проблем, пов'язаних із... (наприклад із тривалим перебуванням у стаціонарі).

31. Невмілий догляд за інвалідом з боку родичів.

32. Страх втратити... (родину, роботу і т. п.).

33. Неможливість здійснити самодогляд, пов'язана з.., (загальною слабістю, зниженою фізичною активністю тощо).

34. Безсоння.

35. Порушення сну.

36. Порушення комфортного стану: ... (біль, пов'язаний із...).

37. Порушення спорожнення кишок (закреп, пронос).

38. Свербіж шкіри волосистої частини голови, пов'язаний із педикульозом.

39. Порушення цілості шкірних покривів (пролежні).

40. Ризик появи пролежнів, попрілостей у тяжкохворих.

41. Почуття страху в пацієнта перед... (поставленням п'явок).

42. Ризик переохолодження пацієнта при водних процедурах.

43. Лихоманка... у третій період, криза.

44. Посилене газоутворення в кишках (метеоризм).

45. Почуття фальшивого сорому.

46. Почуття фізичної втрати.

47. Інфікування й ушкодження стоми у зв'язку з неправильним доглядом.

48. Блювотний рефлекс.

49. Відмова від процедури.

50. Почуття провини у близьких приреченого пацієнта.

51. Невміння близьких доглядати за тяжкохворим.

52. Надмірна депресія в пацієнта у зв'язку... (з майбутньою втратою).

53. Нерухомість.

54. Почуття розпачу і безнадійності, пов'язане зі звісткою про близьку смерть.

55. Соціальна самоізоляція (ізоляція).

56. Тривога, пов'язана з потребою в сторонньому догляді.

57. Підвищення АТ.

58. Напад ядухи.

59. Виникнення пролежнів.

60. Кровотеча (шлункова, легенева).