Реєстрація відомостей про пацієнта в навчальній медсестринській історії хвороби.
У ході збору інформації медична сестра встановлює з пацієнтом "лікувальні" стосунки: визначає сподівання хворого і його родичів на ефективну допомогу лікувального закладу (медичної сестри); обережно знайомить хворого із планом лікування; починає формувати у хворого адекватну оцінку свого стану; одержує інформацію, яка потребує додаткової перевірки (проведені операції, перенесені захворювання тощо); встановлює і з'ясовує стосунки пацієнта і його сім'ї.
Володіючи інформацією про пацієнта, медична сестра повинна пам'ятати про право пацієнта на конфіденційність інформації.
Інтерпретація отриманої інформації
Коли інформація зібрана, її варто проаналізувати і проінтерпретувати, щоб визначати можливості людини у плані надання самодопомоги, допомоги вдома і її потребу в сестринському втручанні.
Інтерпритація інформації отриманної під час здійснення І етапу дозволяє виявити :
Актуальні проблеми
Потенційні проблеми
Першочергові завдання догляду
Таким чином, проаналізувавши перший етап сестринського процесу, можна зрозуміти принципові відмінності в діяльності медичної сестри сьогодні і недалекому майбутньому, і ті труднощі і завдання, які стоять перед цією новою генерацією медичних сестер у розробці і затвердженні на державному рівні сестринської документації на новому етапі реформування охорони здоров’я.
Кінцевим результатом І етапу медсестринського процесу є документування отриманої інформації і створення бази даних про пацієнта. Зібрані дані записують в сестринську історію хвороби відповідно до визначеної форми.
Медсестринська історія хвороби — юридичний протокол — документ самостійної фахової діяльності медичної сестри в межах її компетенції. Коли інформація зібрана, медична сестра повинна проаналізувати її, щоб визначити можливості людини у плані надання самодопомоги, допомоги членів сім'ї, а також потребу в сестринському втручанні.
Другий етап медсестринського процесу: медсестринська діагностика.
Етап II — медсестринська діагностика, або виявлення проблем пацієнта. Цей етап може носити й Іншу назву: встановлення медсестринських діагнозів. Аналіз отриманої інформації є підставою для формулювання проблем пацієнта наявних або потенційних. Визначаючи пріоритетність, медична сестра повинна опиратися на лікарський діагноз, знати спосіб життя пацієнта, фактори ризику, що погіршують його стан, пам'ятати про його емоційний і психологічний стан та інші аспекти, що допомагають їй приймати відповідальне рі¬шення. Процес складання медсестринського діагнозу дуже важливий, вимагає професійних знань, уміння виявляти зв'язок між ознаками відхилень у стані пацієнта і їхніми причинами.
Медсестринський діагноз — це визначення стану здоров'я пацієнта внаслідок проведеного сестринського дослідження і потреб пацієнта у втручаннях з боку медичної сестри.
Північноамериканська асоціація медсестринських діагнозів МАКОА (1987) видала перелік діагнозів, зумовлених проблемою пацієнта, причиною її виникнення і спрямованістю подальших дій медичної сестри.
Наприклад:
1) тривога, пов'язана із занепокоєнням пацієнта із приводу майбутньої операції;
2) ризик розвитку пролежнів, зумовлений тривалою іммобілізацією;
3) порушення функції спорожнення кишок: закреп, зумовлений недостатнім споживанням грубої їжі.
Міжнародна рада медичних сестер розробила (1999) Міжнародний класифікатор медсестринської практики (МКСП) — професійний інформаційний інструмент, необхідний для стандартизації професійної мови медичних сестер, створення єдиного інформаційного поля, документування сестринської практики, обліку й оцінювання ЇЇ результатів, підготовки кадрів і т. п.
У контексті МКСП під медсестринським діагнозом розуміють професійне судження медичних сестер про явища, пов'язані зі здоров'ям або соціальним процесом, що становлять об'єкт медсестринських втручань.
Недоліками цих документів є складність мови, особливості культури, нео-днозначність понять та ін.
На сьогодні в Україні немає затверджених медсестринських діагнозів.