Патогенез гранулематоза.
Гранулематозне запалення протікає, як правило, хронічно і розвивається при наступних двох умовах:
Наявності речовин, здатних стимулювати СМФ, дозрівання і трансформацію макрофагів;
Стійкості подразника по відношенню до фагоцитів. Такий подразник в умовах незавершеного фагоцитозу і зміненої реактивності організму виявляється найсильнішим антигенним стимулятором для макрофага і Т- і В-лімфоцитів. Активований макрофаг за допомогою ІЛ-1 ще більше приваблює лімфоцити, сприяючи їх активації і проліферації, зав'язуються механізми клітинно-опосередкованого імунітету, зокрема, механізми гіперчутливості сповільненого типу (ГСТ). У цьому випадку говорять про імунну гранульому.
Імунні гранульоми побудовані за типом епітеліоїдноклітинних клітин, проте в них завжди у великих кількостях домішки лімфоцитів і плазматичних клітин. Вони розвиваються при інфекціях - туберкульозі, лепрі, сифілісі, склеромі. Продукти тканинного пошкодження іноді стають джерелом антигенного подразнення і в цих випадках можуть підключатися аутоімунні механізми утворення гранульом. Гранульоми, викликані частинками пилу і аерозолями, що містять білки птахів, риб, шерсть тварин, за механізмом розвитку є антигенно-опосередкованими.
До неімунних гранульом відноситься більшість гранульом, що розвиваються навколо сторонніх тіл і складаються переважно з частинок органічного пилу. Фагоцитоз в клітинах неімунних гранульом більш досконалий. Вони побудовані за типом фагоцитоми або гігантоклітинної гранульоми, що складається з клітин сторонніх тіл. При порівнянні цих гранульом з імунними зазначається менша кількість лімфоцитів і плазматичних клітин.
Специфічними називають ті гранульоми, які викликані специфічними збудниками (мікобактерії туберкульозу, лепри, бліда трепонема і паличка склероми). Вони характеризуються відносно специфічними морфологічними проявами (тільки для цих збудників і ні для яких інших), причому клітинний склад, а іноді і розташування клітин всередині гранульом (наприклад, при туберкульозі) також досить специфічні.
Гранульоми виникають при захворюваннях, котрі мають хронічний, хвилеподібний перебіг, тобто з періодами загострення і ремісій. Як правило, при всіх цих захворюваннях розвивається особливий вид некрозу - казеозний некроз.
Туберкульозна гранульома містить в центрі округлу зону сирнистого (казеозного) некрозу. Навколо некрозу розміщуються активовані макрофаги, відомі як епітеліоїдні клітини. Вони утворюють циркуляторний шар різної товщини. Серед них зустрічаються багатоядерні гігантські клітини Лангханса, які виникають в результаті злиття епітеліоїдних клітин. В цитоплазмі епітеліоїдних і гігантських клітин при фарбуванні по Цілю-Нільсону виявляються мікобактерії туберкульозу. Зовнішні шари гранульоми представлені сенсибілізованими Т-лімфоцитами. При імпрегнації солями срібла серед клітин гранульоми виявляють тонку сітку агрофільних (ретикулярних) волокон. Кровоносні судини в туберкульозній гранульомі не зустрічаються.
Найбільш рання стадія туберкульозної гранульоми – епітеліоїдно-клітина гранульома - ще не має в центрі зони некрозу. Можливим варіантом прогресії розвитку гранульоми є бурхливий розвиток казеозного некрозу (казеіфікація), яка досягає значних об’ємів при несприятливому перебігу хвороби. Фіброз і петрифікація (кальцифікація) спостерігаються при заживленні туберкульозних вогнищ.
Сифілітична гранульома (гума) містись в центрі вогнище казеозного некрозу, більш крупний, ніж в туберкульозній гранульомі. По периферії від зони некрозу розміщенно багато лімфоцитів, плазматичних клітин і фібробластів. В найбільшій кількості в гумі можуть зустрічатися епітеліоїдні клітини, макрофаги і поодинокі гігантські клітини Лангханса. Для сифілітичної гранульоми характерне швидке у зв’язку з проліферацією фібробластів розростання сполучної тканини, котра формує щось подібне до капсули. З внутрішнього боку цієх капсули серед клітин інфільтрата видно багато чисельні дрібні судини з явищами продуктивного ендоваскуліту. Досить рідко серед клітин інфільтрату за допомогою посріблення вдається виявити бліду трепонему.
Крім гум в третиному періоді сифіліса може розвинутись гумозна інфільтрація. Гумозний інфільтрат представлений тими ж клітинами, що і в гумі, тобто лімфоцитами, плазмоцитами і фібробластами. При цьому дуже швидко розростається гранульоматозна тканина. Серед клітин інфільтрату виявляється велика кількість судин капілярного типу з ознаками продуктивного васкуліту. Подібні зміни частіше всього розвиваються у висхідній частині і в дузі грудного відділу аорти і носять назву сифілітичного мезоаотртиту. Розміщений в середній і зовнішній оболонках аорти гумозний інфільтрат разом з ураженими vasavasorumруйнують еластичний каркас аорти. На місці еластичних волокон розвивається сполучна тканина. Саме в цих ділянках внутрішня оболонка аорти стає нерівною, зморщеною, з множиними рубцевими втягненнями і випячуваннями і нагадує шагреневу шкіру. Під тиском крові у вогнищах ураження стінка аорти вибухає, створюючи аневризму грудного відділу аорти.
Лепрозна гранульома (лепрома)має поліморфний клітинний склад: макрофаги, епітеліоїдні клітини, гігантські клітини, плазматичні клітини, фібробласти. Мікобактерії виявляються в макрофагах у великій кількості. Такі макрофаги називають лепрозні клітини Вірхова. Вони переповнені мікобактеріями, котрі лежать в них суворо впорядкованими рядами, які нагадують “цигарки в пачці”. Потім мікобактерії склеюються, створюють лепрозні шари. Макрофаг з часом руйнується, а випавши лепрозні шари фагоцитують гігантські клітини чужорідних тіл. Наявність в лепромі великої кількості мікобактерій обумовлено незавершеним фагоцитозом в макрофагах при проказі.
Туберкуклоїдна форма прокази протікає клінічно доброякісно, іноді із самолікуванням, на фоні вираженого клітинного імунітету. Ураження шкіри дифузне, з безлічю плям, бляшок і папул, з наступною депігментацією уражених ділянок. Морфологічно виявляють епітеліоїдно - клітині гранульоми, а мікобактерії виявляють в рідких випадках. Все це підтверджує розвиток лепроми по типу ГЗТ. Зміни нервів характеризуються дифузною інфільтрацією епітеліоїдними клітинами, що проявляються ранніми порушеннями чутливості. Зміни внутрішніх органів для цієї форми нехарактерні.
Лепрозна форма прокази. Враження шкіри нерідко носить дифузний характер, при чому втягуються, а потім повністю руйнують придатки шкіри - потові і сальні залози, пошкоджують судини. В лепромі виявляються макрофаги, гігантські клітини і безліч мікобактерій. Дифузна інфільтрація шкіри обличчя іноді призводить до повного спотвореня зовнішності (“обличчя лева“). Лепрозний неврит носить висхідний характер, розвивається дифузна інфільтрація всіх елементів чутливих нервів макрофагами з поступовим заміщенням нервового волокна сполучною тканиною. Гранульоми знаходять в печінці, селезінці, кістковому мозку, лімфатичних вузлах, слизовій оболонці верхніх дихальних шляхів, в ендокринних залозах.
Склеромна гранульома характеризується скупченням макрофагів, лімфоцитів великої кількості плазматичних клітин і продуктів іх деградації – еозинофільних тілець Русселя. Специфічним для склеромної гранульоми є дуже крупні одноядерні клітини з вакуолізованою цитоплазмою - клітини Мікуліча. Макрофаг активно захоплює диплобацили, однак фагоцитоз в них не завершений. Частина макрофагів руйнується, а частина, ущільнюючись , перетворюється в клітини Мікуліча, в котрих і знаходиться збудник склероми - палочка Волковича - Фріша.
Склеромна гранульома зазвичай в слизовій оболонці верхніх дихальних шляхи — носа, гортані, трахеї, бронхів. Процес закінчується створенням на місці гранульом грубої рубцевої тканини. В результаті слизова оболонка деформується, дихальні шляхи різко звужуються і навіть іноді повністю закриваються, викликав небезпеку асфіксії.