Особливості призначення діуретиків при хсн

1. Використовувати, насамперед, петлеві діуретики (фуросемід, торасемід);

2. Обов’язково поєднувати із ІАПФ. Монотерапія діуретиками не використовується;

3. Лікування розпочинати з низьких доз (наприклад, фуросемід з 20-40 мг/добу, торасемід 5-10 мг/добу) і дозу підвищувати до тих пір, доки об’єм сечі збільшиться, а маса тіла - зменшиться;

4. При розвитку гіпотензії або азотемії темп діуретичної терапії має бути знижений, але ні в якому разі ліки не відміняти;

5. Після ліквідації затримки рідини, діуретичну терапію необхідно продовжити, однак в менших дозах.

6. При розвитку резистентності до діуретиків використовують:

• петлеві діуретики - довенно;

• комбінацію петльових діуретиків з гіпотіазидом;

• призначення петлевого діуретика двічі на добу

• довенне введення допаміну в діуретичних дозах (1-2 мкг/кг в 1 хв протягом 3-10 діб).

Побічні ефекти діуретиків:

• порушення електролітного обміну (виникнення аритмій);

• нейрогуморальна активація (прогресування хвороби);

• гіпотензія та азотемія;

• алергічні реакції;

• погіршення слуху при застосуванні високих доз фуросеміду

Бета-блокатори при СН:

• Бета-блокатори рекомендуються для лікування хворих із стабільною СН будь-якої важкості, ішемічної та неішемічної етіології … на тлі стандартного лікування (ІАПФ, діуретики) Рівень доказів A, клас I

Орієнтовна схема титрування бета-адреноблокаторів при ХСН із систолічною дисфункцією лівого шлуночка

Лікарський засіб	Початкова доза, мг	1-2 тижні	3-4 тижні	5-6 тижні	7-8 тижні	9-10 тижні	11-12 тижні	13-14 тижні	15-16 тижні	Бажана добова доза, мг
Метопрололу сукцинат	6,25	6,25 х2 р.	12,5 х 2 р.	25 х 2 р.	50 х 2 р.	50 х 3 р.				150* 200**
Бісопролол	1,25	1,25х 1 р.	2,5х 1 р.	3,75х 1 р.	5х 1 р.	5х 1 р.	7,5х 1 р.	7,5х 1 р.	10,5х 1 р.	10
Карведілол	3,125	3,125х 2 р.	6,25х 2 р.	12,5х 2 р.	25х 2 р.					50
Небіволол**	1,25	1,25х 1 р.	2,5х 1 р.	5 х 1р.	5х 1 р.	5х 1 р.	7,5х 1 р.	7,5х 1 р.	10х 1 р.	10

• можливий і більш повільний режим титрування дози вказаних препаратів;

• на певному етапі дозу збільшують не у 2 , а в 1,5 рази і/або збільшують інтервал між наступними етапами титрування

Переваги карведілолу над іншими бета-блокаторами при лікуванні ХСН:

• Найбільше доказів щодо ефективності із ФВ ЛШ <25%

• Найбільш повна адренергічна блокада (блокада бета1-, бета2- і альфа1 - рецепторів)

• Додаткові позитивні властивості:

• Карведілол викликає вазодилатацію, яка може покращити переносимість препарату на початку лікування і при зміні дози

• Антиоксидантні властивості (можуть гальмувати пошкодження міокарда, процеси ремоделювання органа і апоптоз)

• Є найбільш вивченим бета-блокатором при СН

• При проведені прямого порівняння з іншими бета-блокаторами для карведілолу виявлено більше позитивних ефектів

Особливості призначення бета-адреноблокаторів при ХСН:

1. Призначати всім пацієнтам зі стабільним ІІ–ІІІ ФК ХСН в комплексі з діуретиками, інгібіторами АПФ або БАР.

2. Не застосовувати у хворих з гострою декомпенсацією або ХСН, зумовленою вадами серця, легеневим серцем, констриктивним перикардитом.

3. Лікування розпочинати з мінімальної дози, збільшувати її кожні 2-4 тижні, титруючи з метою досягнення бажаної дози .

4. Використовувати тільки один з чотирьох бета-адреноблокаторів (ретардна форма метопрололу-сукцинат, бісопролол, карведілол, небіволол).

5. При виникненні гіпотензії зменшити дозу діуретика і/або інгібітора АПФ, або призначати їх в різний час доби.

6. Враховувати загальні протипоказання до призначення бета-адреноблокаторів (брадикардія – менше 50 уд в 1 хв, АВ-блокада ІІ-ІІІ ступеня, СССВ, бронхіальна астма і важкі форми обструктивного бронхіту, гостра СН) CАТ< 90 мм рт ст.

Антагоністи альдостеронових рецепторів

• Як додаток до ІАПФ, бета-блокаторів та діуретиків при важкій СН (NYHA III-IV) для зменшення симптомів та смертності (рівень доказів B, клас I)

• Як додаток до ІАПФ та бета-блокаторів при СН після ІМ з систолічною дисфункцією ЛШ та симптомами СН для зменшення симптомів та смертності (рівень доказів B, клас I)

Особливості призначення антагоністів альдостерону (АА) при ХСН

1. Застосовувати тривало у пацієнтів з ХСН ІІІ-ІV ФК (спіронолактон- 12-25 мг/добу), які отримують ББ, ІАПФ,діуретики;

2. Еплеренон (ІНСПРА) – 25 мг/д з тією метою при ІМ із ФВ<45%, що мають ознаки СН або ЦД;

3. АА- протипоказані при рівні калію плазми вище 5,0 ммоль/л та креатиніну плазми вище 200 мкмоль/л

Початкова доза спіролактону 12,5 мг, еплеренону - 25 мг

1. Контроль калію через 3 доби, через тиждень, через місяць, потім щомісяця протягом 3 місяців

2. При рівні Калію 5-5,5 ммоль/л потрібно знизити дозу вдвічі, а при рівні калію більше 5,5 ммоль/л - відмінити

3. Найчастіший побічний ефект – гінекомастія і гіперкаліємія. Поява гінекомастії вимагає відміни спіронолактону.

Серцеві глікозиди (дігоксин)

• зменшує вираженість клінічних симптомів СН та знижує потребу в госпіталізації

• не впливає на виживання хворих з ХСН

• як правило, показаний хворим з тахісистолічною формою фібриляції передсердь

• при синусовому ритмі показаний тільки чоловікам з ХСН з ФВ менше 45%

• поєднується з бета-блокаторами

• для тривалого підтримуючого лікування хворих з ХСН має використовуватися у невеликих дозах (0,125 - 0,25 мг на добу)

Особливості призначення дігоксину при ХСН

1. Призначати всім хворим з ХСН та тахісистолічною формою ФП для нормалізації і постійного контролю ЧСС.

2. Пацієнтам із синусовим ритмом призначати тільки при наявності декомпенсації (ФК ІІІ- IV), поєднуючи з діуретиками та інгібіторами АПФ, або, коли останні препарати використовуються, а симптоми ХСН зберігаються.

3. Переважно відразу призначати підтримуючу дозу (0,125-0,25 мг/добу), а при тахістолічній формі фібриляції передсердь – більшу дозу (0,375-0,5 мг/добу).

4. У хворих з ЦД і ХНН знизити дозу на 30-70%, а у пацієнтів старечого віку - у 2 рази (0,0625-0,125 мг/добу). При значній ХНН застосовують дігітоксин, який має печінковий шлях елімінації, в дозі 0,07-0,1 мг/добу.

5. Пам’ятати про основні прояви дигіталісної інтоксикації: аритмії серця (насамперед, шлуночкові екстрасистоли, блокади); диспептичні розлади (нудота, бдювота); неврологічні розлади (порушення зору, дезорієнтація, спутаність свідомості)

6. Застосовувати препарати дигіталісу у хворих із шлуночковим аритміями високих градацій (ІІІ-IV ступеня) небезпечно, а отже - протипоказане.

7. Для профілактики дигіталісної інтоксикації слід уникати комбінування дігоксину з аміодароном, верапамілом, хінідіном, флекаїнідом та пропафеноном

8. На відміну від хворих з фібриляцією передсердь, при синусовому ритмі вираженість зниження ЧСС не можна розцінювати, як критерій клінічної ефективності дигоксину.

Протипоказання до дигоксину

1. Брадикардія,

2. АV блокада ІІ-ІІІ ступеня,

3. Синдром слабості синусового вузла,

4. Синдром каротидного синусу,

5. Гіпертрофічна кардіоміопатія,

6. Гіпокаліємія, гіперкаліємія.

Препарати, показані окремим категоріям хворих:

• блокатори рецепторів ангіотензину ІІ,

• аміодарон,

• непрямі антикоагулянти,

• нітрати.

У хворих з систолічною дисфункцією:

• БАР – добра альтернатива ІАПФ для зменшення симптоматики та смертності у хворих, які не переносять ІАПФ (рівень доказів B, клас I)

• БАР та ІАПФ однаково ефективні при СН (рівень доказів B, клас I)

  • БАР можуть застосовуватись у комбінації з ІАПФ у хворих, у яких зберігаються симптоми СН - для зниження смертності (рівень доказів B, клас IIa) та частоти госпіталізацій з приводу СН (рівень A, клас I)

  • Доведене зменшення смертності при використанні кандесартану і вальсартану

Блокатори рецепторів ангіотензину ІІ

1. Призначають при непереносимості ІАПФ;

2. Початкова доза, наприклад, лозартану -12,5 мг/добу; при добрій переносимості через тиждень дозу збільшують до 12,5 мг/добу, а ще через тиждень - до бажаної (50 мг 1 раз в добу);

3. Контроль за артеріальною гіпотензією, підвищенням креатиніну, рівнем калію - як при призначенні інгібіторів АПФ.

4. При резистентній СН – комбінують з інгібіторами АПФ.

Основні ЛЗ з групи БАР, показані для лікування ХСН

Назва ЛЗ	Початкова (мг на добу)	Максимальна (мг на добу)
Кандесартан (атакан)	4-8 х1 раз	32 х 1 раз
Вальсартан (діован)	20-40 х 2 раз	160 х 2 раз

Аміодарон

1. Використовують для попередження і усунення пароксизмів ФП, профілактики і лікування життєвонебезпечних шлуночкових аритмій;

2. Не застосовують при аритміях, викликаних дигіталісною інтоксикацією;

3. Можна успішно комбінувати з бета-адреноблокаторами при умові контролю ЧСС і провідності;

4. Дози при тривалому застосуванні - низькі (100-300 мг/добу). При цьому ризик побічних ефектів (гіпотироз, легеневий фіброз, нейропатія, гепатит) - незначний.

Нітрати

1. Не рекомендовано використовувати тривало, оскільки вони несприятливо впливають на прогноз;

2. Нітрогліцерин довенно застосовують лише при гострій лівошлуночковій недостатності (початкова доза 20-30 мкг/хв, при необхідності її збільшують до 50-100 мкг/хв);

3. Ізорбід- 5-мононітрат (20-60 мг 1-2 рази в добу), ізорбід динітрат (20-80 мг 1-2 рази на добу) призначають довготривало при ХСН тільки при наявності супутньої стенокардії.

Непрямі антикоагулянти

Використовують варфарин у підтримуючій добовій дозі 2,5-10 мг у наступних випадках:

• постійна або пароксизмальна форма ФП;

• тромбоемболічні ускладнення будь-якої локалізації;

• Неоперований мітральний стеноз.

• мобільний тромб у порожнині ЛШ

Якщо у цих хворих контролювати протромбіновий індекс або міжнародне нормалізаційне відношення неможливо, то їм рекомендують приймати аспірин.

Аспірин не слід застосовувати у пацієнтів схильних до повторних госпіталізацій з приводу застійної декомпенсації

Метаболічні ЛЗ:

• глюкозо-інсулін-калієва суміш,

• L - карнітин,

• триметазидин,

• мілдронат, АТФ,

• кокарбоксилаза,

• неотон,

• інозій,

• рибоксин,

• фосфаден,

1. Здатні покращувати енергетичний метаболізм міокарда шляхом прямої модуляції окисних процесів у кардіоміоцитах.

2. Проте, не існує переконливих доказів їх ефективності при ХСН, оскільки баготоцентрових дослідженнь з цими ЛЗ ще не проведено.

3. Вважають, що ці ЛЗ досить швидко руйнуються і не потрапляють всередину кардіоміоцита, а отже, - не включаються в енергетичні процеси.

Неглікозидні інотропні засоби (НІС):

Симпатоміметики (добутамін, допамін)

Інгібітори фосфодіестерази (амринон, мілринон та ін.)

Показання: кінцева клінічна стадія ХСН при рефрактерності до усіх інших фармакологічних засобів

Застосування: в/в інфузії (до кількох діб), в т.ч. повторні

Введення НІС супроводжується зростанням ризику аритмій;

Повторні інфузії не поліпшують виживання хворих;

Позитивні інотропні агенти

• Показані, лише як короткочасна терапія або в період очікування трансплантації (короткими курсами)

• Терапія дає багато побічних ефектів

• Ефект на прогноз дискутується

• У випадку використання пролонгованих пероральних форм смертність знижується

Негативна дія:

• Збільшення ішемії міокарду

• Метаболічне виснаження міокарду

• апоптоз кардіоміоцитів

• Проаритмогенна дія

• Прогресування ХСН

• Підвищення летальності

Позитивна дія:

• Покращення гемодинаміки

• Зменшення симптомів СН

• Допамін –ХСН за наявності артеріальної гіпотензії та олігурії інфузійно 2,5-5 мкг/кг/хв

• Добутамін –ХСН перважно із наявності гіпотензії. Тривалість не більше 48-72 год внаслідок розвитку тафілаксії. Відміна повинна бути повільною

• Левосімендан – кращий ефект порівняно з добутаміном, може застосовуватись з рівнем САТ > 85 мм рт ст. Спочатку болюс 12-24 мкг/кг протягом 10 хв, а потім інфузія 0,05-0,2 мкг/кг хв пртягом 24 год

Аритмії при СН:

• Користь від ААП обґрунтована лише при МА або важких симптоматичних шлуночкових аритміях

• Надається перевага аміодарону,

• однак його профілактичне призначення при асимптоматичних шлуночкових аритміях не асоціюється зі зниженням смертності.

• Препарати І класу повинні уникатись у хворих з СН, (чинять проаритмічну дію, призводять до пригнічення скоротливості ЛШ)

• ББ, як антиаритміки, зменшують ризик раптової смерті і можуть використовуватись в комбінації з аміодароном у хворих з шлуночковою тахікардією.

Антиаритмічні ЛЗ ІV класів:

І а клас – хінідин, прокаїнамід, дізопірамід

І b клас – лідокаїн, мексилетин, фенітоїн

І с клас – флекаїнід, пропафенон

ІІ – антагоністи β-адренорецепторів (бретилій, соталол)

ІІІ – аміодарон

ІV – антагоністи кальцію (верапаміл, дилтіазем)

Основні лікарські засоби для лікування тромбозів:

1. Антикоагулянти: прямі АК (гепарин; гірудин; низькомолекулярні гепарини – нодропарин, еноксипарин, фраксипарин, дальтепарин); непрямі АК (варфарин, похідні синкумарину – дикумарин, неодикумарин, синкумар, фепромарон, нітрофарин; похідні феніліндандіону – омефілін, фенілін)

2. Антиагреганти: аспірин, дипіридамол, пентоксифілін, клопідогрел, тиклопідин, абсіксімаб

3. Тромболітики (фібринолітики): фібринолізин (плазмін) – виділений з плазми людини і активований трипсином плазміноген (профібринолізин); стрептокіназа (стрептаза, целіаза, авелізин, кабікіназа) – непрямий активатор плазміногена, одержаний з культури бета-гемолітичного стрептокока групи С. Ендогенний плазміноген перетворюється в плазмін. Вона володіє антигенними властивостями, тому повторне її введення можливе лише через 6 міс.; стрептодеказа – імобілізована у водному розчині стрептокіназа (має пролонговану дію – протягом 2-3 діб). Вона володіє фібринолітичною дією, а також – антикоагулянтною і антиагрегантною дією); тканинний активатор плазміногена (ТАП) – має високу вибіркову активність у відношенні пов’язаного з фібрином плазміногена, що забезпечує переважну активацію на поверхні фібринового тромба. Виділяють з культури людської меланоми (одноланцюговий ТАП – альтеплаза, дволанцюговий ТАП – дутеплаза); урокіназа – фермент, який безпосередньо перетворює плазміноген в плазмін.

1.	Фібринолізин (плазмін)	80-100 тис. од. в комплексі з гепарином – 40-50 тис., (після чого призначають гепарин в дозі 40 тис. од . на добу)	Довенно, краплинно, протягом 60 хв., в 500 мл ізотонічного розчину натрію хлориду
2.	Стрептокіназа (стрептаза, целіаза, авелізин, кабікіназа)	(Болюс 5-10 тис. гепарину), далі – 1,5 млн. од.препарату, одноразово, (після чого призначають гепарин в дозі 40 тис. од . на добу)	Довенно, краплинно, протягом 60 хв., в 200 мл ізотонічного розчину натрію хлориду
3.	Стрептодеказа	1,0 -1,5 млн. ФО розчиняють в 10 мл ізотонічного розчину натрія хлориду, вводять 2-3 мл болюсно, через 1 годину решту дози – протягом 5-10 хв., попередньо розчинивши її в 20- 40 мл ізотонічного розчину натрія хлориду. Одночасно застосовують гепарин в дозі 40 тис. од . на добу	Довенно, за схемою
4.	Тканинний активатор плазміногена (Альтеплаза)	(Болюс 5 тис. гепарину), 15 мг препарату (болюсом), далі по 0,75 мг/кг протягом 30 хв. (не більше 50 мг) та 0,5 мг/кг до 35 мг дози, що залишилась (загальна доза не більше 100 мг) протягом наступних 60 хв на фоні інфузії гепарину	Довенно, за схемою
5.	Ацетильований плазміноген (Аністреплаза)	30 мг болюсно, протягом 2-5 хвилин	Довенно
6.	Урокіназа	2 млн. од.	Довенно, струминно, протягом 10-15 хв.

Взаємодії ЛЗ:

1. Гепарин – посилюють антикоагулянтну дію (тромболітики, аспірин, декстран, НПЗП), послаблюють (алкалоїди спориньї,антигістамінні, нікотинова к-та, серцеві глікозиди, тетрацикліни; етакринова к-та).

2. Тиклопідин – збільшують ризик кровотеч (антитромботичні, антагоністи віт.К, аспірин, гепарин, НПЗП), зменшують (антациди).

3. Плавікс – посилюють антиагрегацію (аспірин), збільшують ризик кровотеч (НПЗП).

4. Еноксапарин – має фармацевтичну несумісність з декстраном, НПЗП, віт К, желатином, етамзилатом, амінокапроновою к-тою.

5. Надропарин – потенціюють (тромболітики, аспірин, декстран, НПЗП, варфарини), послаблюють (антигістамінні, нікотинова к-та, серцеві глікозиди, тетрацикліни; етакринова к-та).

8