Анкетные данные о ребенке и основные све­дения о семье

1.ФИО ребенка

2.Дата рождения _____________________________________________

3. Общие сведения о родителях (фамилии, имена, отчества матери и отца, год и место рождения, образование и специальность, место учебы или работы).

Мать_____________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Отец___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Родственники (проживающие совместно с ребенком или полноценно участвующие в его воспитании)________________________________________

_____________________________________________________

_____________________________________________________

_____________________________________________________

Социальные характеристики семьи

1. состав семьи: полная, неполная, распадающаяся, стабиль­ная

_____________________________________________________

2. жилищные условия: отдельная квартира, комната в общежитии, семья проживает с родственниками отца или матери и прочее

_____________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

3. наличие других детей в семье, их возраст, взаимоотношения ребенка с ними ________________________________________________

_____________________________________________________

4. среднемесячный доход: выше среднего уровня, средний уровень, ниже среднего уровня

_________________________________________

5. характер взаимоотношений между родителями: взаимопонимание, доминирование (отца, матери, других родственников), конфликты, ссоры, напряженные отношения с расхождением во мнениях, пренебрежение, неприязнь, прочее (верный ответ подчеркнуть);

6. воспитательные функции по отношению к ребенку в боль­шей степени осуществляет: мать, отец, бабушка, брат, сестра, другие – (верный ответ подчеркнуть);

7. к кому из членов семьи ребенок больше привязан, как это проявляется_________________________________________

8. если семья неполная или распадающаяся, то как это отразилось на поведении ребенка: он видится с обоими родителями, живет у бабушки, не видит отца (мать), прочее____________________________________

____________________________________________________________

9. произошли ли изменения в составе семьи за период появления ребенка в семье, по каким причи­нам, как ребенок реагировал на них

___________________________________________________________________________________________________________________________

Сведения о здоровье ребенка

1. Возраст родителей к моменту рождения ребенка

_________________________________________________

_____________________________________________________

2. Какая по счету беременность, от которой родился ребенок

____________________________________________________________

3. Была ли патология беременности и родов, если да, то какая, особое внимание нужно обратить на состояние здоровья ребенка сразу после родов (эти сведения име­ют большое значение для понимания особенностей развития и поведения ребенка)

______________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________

4. Состояние здоровья ребенка (сведения о травмах и операциях, хронических или частых заболеваниях, случаях госпитализации)

_________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

5. Состоит ли ребенок на учете у невропатолога или других специалистов

_________________________________________________

_____________________________________________________

Индивидуальные особенности развития ребенка

1. Развитие психомоторных функций ребенка (когда начал сидеть, стоять, ходить, произнес первые слова, первые фразы, как в целом шло развитие речи)

__________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________

2. Общий эмоциональный фон (смена настроений, необоснованная весе­лость, подавленность, слезливость, беспричинная смешливость, вспышки агрессивности, аффекты, ровное, спокойное настроение, безразличие, общая доброжелательность)

___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

3. Уровень контактнос­ти ребенка (с родителями, с незнакомыми взрослыми, с родственниками, с детьми, с воспитателями, и др.)

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

4. Какие игры и за­нятия ребенок предпочитал в разных возрастах

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________

5. Какие у ребенка домашние обязанности, уровень его самостоятельности, степень активности и проявления инициативы и т.д.

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

6. Как наказывают ребенка (какая мера наказания наиболее действенна)

__________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________

7. Как поощряют ребенка (какая мера поощрения наиболее действенна)

__________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

8. Какие игрушки любит ребенок, кто их убирает после игры

___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

9. Ведутся ли развивающие занятия дома (какие, насколько часто)

10. В каком возрасте поступил в детское учреждение

__________________________________________________

11) Как долго ребенок привы­кал к детскому саду

__________________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________

12. Как складывались отношения с детьми и педагога­ми-воспитателями

___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

12. Какие кружки, секции посещает ребенок

______________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________

12. Насколько часто Вы посещаете с ребенком разные мероприятия

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

12. Часто ли в Вашем доме бывают гости, как на это реагирует ребенок (отношение ребенка с гостями)

______________________________________________________________________________________________________

12. Какие особеннос­ти в развитии ребенка Вы считаете значимыми, какие вызыва­ют у Вас беспокойство, чем бы Вы хотели поделиться с психологом, о чем посоветоваться и т.д.

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________