чи появляются желчные пигменты), придавая ей коричневую ок­раску с ярко-жел^гой пеной. Кал обесцвечивается периодически (при неполной за:упорке камнем) или на длительный срок (при сдавлении протока опухолью); стеркобилин в кале отсутствует. При длительно существующей желтухе могут быть изменены функциональные пробы печени. Заметно повышается уровень щелочной фосфатаы и у-глютамилтранспептидазы.

Ультразвуковое исследование гепато-панкреатической области

(УЗИ) Определяется конкремент (камень) в желтом пузыре, увеличение размеров желчного пузыря (водянка, эмпиема) за счет нарушения оттока желчи. На УЗИ может быть выявлен ка­мень холедоха уплотнение и увеличение головки поджелудочной железы.

Фиброгастрод/оденоскопия: особое внимание следует обращать на область большого дуоденального соска в 12-перстной кишке, где можно выявить воспаление с отеком, что затрудняет отток желчи с явлениями механической желтухи; может быть выявлен конкремент в области сфинктера Одди, опухоль большого дуо­денального соска. Рентгенологическое исследование желчного пузыря и желчных путей (холецистохолангиография) позволяет выявить конкременты, расширение диаметра желчных протоков выше места обтурации камнем.

1. Синдром портальной гипертензии

Определение. Это совокупность симптомов, характеризующих состояние, при котором отмечается стойкое повышение кровяно­го давления в воротной вене.

По уровню сдавления воротной вены портальная гипертензия разделяется на надпеченочную (тромбоз печеночных вен - син­дром Бадда-Киари); печеночную (циррозы печени, редко - гепа­титы); подиеченочную (сдавление в воротах печени опухолью, увеличенными лимфатическими узлами). При циррозах печени разрастание и последующее рубцевание соединительной ткани на месте погибших печеночных клеток приводят к сужению или полной облитерации части печеночных синусоидов и внутрипе- ченочных сосудов. В результате создается препятствие току кро­ви, портальное давление повышается, нарушается отток крови от органов брюшной полости. В этих условиях усиливается транс­судация жидкости из сосудистого русла в брюшную полость и образуется асцит. В развитии асцита при циррозе печени играет роль также понижение онкотического давления плазмы в ре­зультате снижения синтеза альбуминов в печени. Указанные факторы создают условия для перехода жидкости из сосудов в ткани. Это приводит к раздражению барорецепторов сосудов и

активной имиульсации в регулирующие центры головного мозга. Повышается выработка антидиуретического гормона, под его воздействием усиливается реабсорбция воды в почках. Надпо­чечниками повышено вырабатывается альдостерон. Альдостерон и антидиуретический гормон недостаточно инактивируются в печени. Все это приводит к задержке натрия и воды в организме. Развиваются отеки и жидкость накапливается в брюшной полос­ти (асцит). В течение длительного времени нарушения порталь­ного кровообращения могут быть компенсированы тем, что кровь из воротной вены по существующим и в норме анастомозам мо­жет поступать в верхнюю и нижнюю полые вены. При порталь­ной гипертензии эти анастомозы сильно развиты.

Симптоматология.

1. раскрытие порто-кавальных анастомозов в области нижней трети пищевода, желудка, в зоне геморроидальных вен, в системе околопупочных вен (caput medusae). Расширенные вены пищевода субъективно обычно не дают ощущений. При травматизации грубой пищей, натуживании может развиться обильное кровотечение, проявляющееся рвотой с примесью крови или появлением дегтеобразного стула. Расширенные вены в области прямой кишки проявляются клиникой ге­морроя.

2. увеличение селезенки (спленомегалия) не дает болевых ощущений, но в увеличенной селезенке усиленно вырабаты­ваются антитела к клеткам кроветворной системы. В общем анализе крови выявляется анемия, тромбоцитопения, лейко­пения - так называемый гиперслленизм.

3. может быть увеличение печени (происходит не всегда в свя­зи с синдромом портальной гипертензии),

4. увеличение в размерах живота за счет асцита. Асцит обна­руживается методом перкуссии, выявляется симптом балло­тирования; при осмотре живота выявляется форма «лягу­шачьего живота» (при ненапряженном асците); растянуто пупочное кольцо и может формироваться пупочная грыжа при напряженном асците. Часто одновременно появляются отеки на ногах, иногда несколько позже,

5. данные ультразвукового исследования органов брюшной по­лости: обнаруживается увеличение селезенки, часто и увели­чение печени, расширение диаметра воротной вены более 12 мм, определяется жидкость в брюшной полости.

6. допплерограмма воротной вены: позволяет выявить повыше­ние давления в воротной вене