ротке крови повышается содержание прямого (связанного) и не­прямого (несвязанного) билирубина; прямого - за счет обратной диффузии билирубинглюкуроиида из желчных в кровеносные капилляры при дистрофии печеночных клеток; второго - за счет недостаточно активной функции гепатоцитов. В моче появляется связанный билирубин (билирубинглюкуронид водорастворим и проходит через капиллярные мембраны) и желчные кислоты, ко­личество которых постепенно увеличивается. Уменьшается вы­деление стеркобилиногена с калом, т. к. меньше билирубина вы­деляется печенью в кишечник, но полное обесцвечивание наблю­дается редко.

Симптоматология.

Боли - не часто отмечаются; если есть, то тупые, распирающие, не связанные с приемом пищи. Связывают их возникновение с быстрым увеличением размера печени.

Диспепсия. Снижен аппетит, может быть тошнота, рвота за счет нарушения эмульгации жиров желчью.

Общий осмотр. Кожные покровы имеют типичный шафраново­желтый с красноватым оттенком цвет. Иногда на коже можно обнаружить следы расчесов из-за наличия кожного зуда, но он встречается значительно реже, чем при механической желтухе. При тяжелом поражении паренхимы печени может быть гемор­рагическая сыпь на коже, пальмарная эритема, ярко-красный цвет слизистых, губ, румянец на щеках.

Пальпация живота. Болезненный, уплотненный край печени. Размеры печени увеличены. Может быть увеличение селезенки. Желчный пузырь безболезненный, не пальпируется.

Биохимические показатели. Содержание прямого (связанного) и непрямого (не связанного билирубина значительно повышается. Значительно изменены функциональные пробы печени, (тимоло­вая, бромсульфалеиновая, повышен уровень цитолитических ферментов (АлАТ, АсАТ). Уровень щелочной фосфатазы может оыть несколько повышен. Кал светлый т. к. уменьшается количе­ство стеркобилина в кале. Цвет мочи темный за счет билиру- бинглюкуронида (уробилинурия), попавшего в мочу. Увеличива­ется количество а₂- и у-глобулинов в крови, что свидетельствует о воспалительном процессе в организме. При остром вирусном гепатите характерно повышение уровня фермента альдолазы.

1. Синдром механической желтухи

Определение. Подлеченочная (механическая) желтуха - это желтуха, которая появляется при наличии препятствий току желчи из желчных ходов в 12-перстную кишку.

Причины: при закупорке общего желчного протока (камнем, опухолью, паразитами); при наличии камней, опухолей поджелу­дочной железы, опухоли большого дуоденального соска, при рубцовом сужении общего желчного протока, сфинктера Одди.

Основные причины синдрома механической желтухи.

В результате наличия препятствия току желчи из желчных ходов в них, междольковые желчные капилляры растягиваются и желчь диффундирует в печеночные клетки, в которых развива­ются дистрофические процессы. Желчь поступает в лимфатиче­ские пространства и в кровь. Кроме того, на периферии долек в результате повышения давления внутри мелких желчных капил­ляров возникает сообщение между ними и лимфатическими ще­лями, через которую желчь поступает в общий ток крови.

Симптоматология.

Боли в правом подреберье с иррадиацией в спину, лопатку, шею, возникающие после приема жирной пищи характерны для заку­порки желчных ходов камнем при желчнокаменной болезни. Диспепсия - перед появлением желтухи может предшествовать период тошноты, повторной рвоты с примесыо желчи (при заку­порке протоков камнем, опухолью и т. д.).

Общий осмотр. Кожные покровы и слизистые оболочки окраши­ваются в желтый, а затем, вследствие окисления билирубина в биливердин отмечается зеленый и темно-оливковый цвет. Следы расчесов на коже вследствие интенсивного кожного зуда, что связано с раздражением кожных рецепторов желчными кислота­ми, которые циркулируют в крови (холемия). Больные вялые, сонливые, заторможенные, что также связано с холемией.

Пальпация живота. Болезненность в проекции желчного пузыря, может пальпироваться увеличенный желчный пузырь (при раке поджелудочной железы, камне желчного протока).

Сердечно-сосудистая система. Характерна брадикардия из-за холемии, что рефлекторно вызывает повышение тонуса блуж­дающего нерва.

Биохимические показатели. Содержание связанного (прямого) билирубина увеличивается более 20,5 мкмоль/л. При длительной желтухе в связи с нарушением функции печени несколько уве­личивается содержание и непрямого (свободного) билирубина. Связанный билирубин по является в моче (в общем анализе мо­