3. Удовлетворение потребности в физиологических отправлениях

Функционирование мочевого пузыря (частота, ночное время) Да Нет

Замечания:

Замечания:

Функционирование кишечника (регулярность):

Замечания:

□Да

□Нет

Используются ли слабительные средств

какие:

Замечания:

□Да

□Нет

Искусственнее отверстие

Какое:

Замечания:

□Да

□Нет

Постоянный,катетер Замечание:

□Да

□Нет

Недержание мочи Недержание кала

Замечания:

(просим вас дать рекомендации по любому случаю отступлений от обычных условий)

□Да

□Нет

Зависимость: ^□ полностью, ^□частично, ^□ независим Замечания:

Применяются приспособления при ходьбе:

Замечания:

□Да

□Нет

Существуют ли сложности при ходьбе

Замечание:

□Да

□Нет

Как далеко может ходить по отделению:

Замечания:

Передвижение: с помощью 2-х человек, с помощью 1-го чел, без помощи Замечания:

Ходьба пешком с помощью 2-х человек, с помощью 1-го чел, без помощи Замечания:

Обычная картина сна (чаcы, время, снотворное)

Спит: в кровати, в кресле: Замечания:

Число подушек Замечания:

Нуждается в отдыхе в кровати: Как долго:

□

Да

□ Нет

Трудности:

Замечания:

6. Способность одеться, раздеться,

раздеться,

личная гигиена

Способность одеваться и раздеваться самостоятельно

□ Да

□ Нет

Замечания:

имеются ли трудности

□ Да □ Нет

при раздевании □ Да □ Нет при одевании

1ет

Замечания(какая помощь необходима):

"

1

Зависимость при одевании и раздевании

□ Да

□ Нет

Пользуется ли помощью

□ Да

□ Нет

Имеет ли выбор одежды Замечания:

□ Да

□ Нет

Заботится ли о своей внешности

□ Да Да

□ Нет

Замечания:

Способность выполнять самост-но:

мытье своего тела: □ Да а

□ Нет

принятие ванны: □ Да

□ Нет

одевание □ Да

□ Нет

Ухаживание за полостью рта: □ Да Замечания:

□ Нет

Гигиена рта:

Замечания:

Состояние кожи (язвы, сухость)

□ Да

□ Нет

Имеется ли давление на кости, суставы:

Произвести оценку риска развития пролежней: Замечания: