1. Потребность в нормальном дыхании

Имеются ли проблемы с органами дыхания

Замечания.:

□да

□ нет

Одышка

Замечания:

□да

□ нет

Число дыханий _____ в мин. Частота пульса_________

в минуту

Пульс /регулярный, нерегуярный. АД мм рт. ст.

Цвет/Теплота/Чувствительность конечностей:

Замечания:

.

Является ли курильщиком

Замечания

□да

□ нет

Кашель

Замечания

□да

□ нет

Требуется ли кислород

Замечания

□да

□ нет

Требуется ли специальное положение в постели

Замечания

□да

□ нет

Хороший аппетит

Замечания: □да □ нет

Нужно ли обращение к диетологу □да □ нет

Замечания:

Требуется ли специальный совет по поводу диеты □да □ нет

Замечания:

Является ли диабетиком,

Если да,то как регулируется заболевание: диета,инсулин, □да □ нет

Сахароснижающие таблетки

Замечания:

Пьет жидкости достаточно □да □ нет

Замечания:

Ограничение жидкости Замечания:

□Да

□Нет

Пьет много жидкости Замечания:

□Да

□Нет

Водный баланс Замечания:

□Да

□Нет

Употребление алкоголя Замечания:

□Да

□Нет

Имеются ли зубы

Верх, низ, полностью

Замечания:

Имеются ли съемные зубные протезы

Верх, низ, полностью

Замечания:

□Да □Да

□Нет □Нет