Неотложная помощь:

• обезболить;

• подкожно ввести 0,1 %-ный атропин - 1,0;

• прополоскать полость рта водой;

• дать выпить стакан воды (промыть пищевод);

• промыть желудок с помощью толстого зонда, смазанного вазелиновым или растительным маслом, порциями холодной воды по 250 мл (всего на промывание 10 л). Содой не промы­вать (желудок переполнится углекислым газом);

• при самопомощи и при отсутствии зонда выпить 0,5-1 л воды и вызвать рвоту, надавливая двумя пальцами на корень языка;

• после промывания желудка ввести через зонд или дать выпить 100-200 мл эмульсии 10 %-ного растительного масла, алмагель;

• дать внутрь активированный уголь в виде кашицы (10- 20 таблеток растереть на 80-100 мл воды);

• при шоке - внутривенная инфузия реополиглюкина, глю­козы, сердечных средств, подкожно ввести 2 мл кордиамина или кофеина;

• при нарушениях дыхания и угрозе асфиксии выполнить санацию носоглотки, ингаляцию адреналина (эфедрина, Ша­дрина, преднизолона), ИВЛ, дать увлажненный кислород;

• при возбуждении пострадавшего использовать транкви­лизаторы (сибазон, диазепам, седуксен);

• транспортировать в токсикологическое отделение, а при осложненных ожогах с повреждением пищевода и желудка - в хирургическое (торакальное) отделение.

Лечение стриктур:

• бужирование (слепое, по проводнику, при наличии гас- тростомы - «без конца» или ретроградное);

• при полной облитерации просвета или перфорации стен­ки пищевода, образовании пищеводно-глоточных или бронхи­альных свищей, неудачных попытках провести буж или дли­тельности стриктур более двух лет - лечение оперативное: частичная или тотальная пластика пищевода с предгрудинным или позадигрудинным расположением трансплантата из тон­кой или толстой кишки.

Особенности ухода. Необходимо всегда помнить, что в любой момент у пациента может развиться удушье из-за оте­ка окружающих тканей и даже незначительное промедление в действиях медперсонала грозит пациенту смертью. Следует также помнить о возможных поздних кровотечениях и перфо­рации пищевода.

Больные со стриктурами пищевода сторонятся окружаю­щих, не могут питаться с ними за одним столом (неприятный запах, рвота).

Разрывы пищевода требуют срочного ушивания дефектов, дренирования средостения и плевральной полости. Задачей медсестры помимо общего ухода является сохранение функ­ции промывной системы средостения, уход за плевральными дренажами. Операции на пищеводе и органах шеи часто закан­чиваются наложением эзофагостомы и гастростомы, трахео- стомы, поэтому требуется тщательный уход за кожей вокруг свищей (частая смена повязок при их промокании, использова­ние защитных кремов, аспирация слизи, промывание свищей для предупреждения неприятного запаха из них и т.д.).

Злокачественные опухоли лимфатического аппарата шеи. К ним относится ретикулез (ретикулосаркомы или лим- фосаркомы): лимфатические узлы увеличиваются, становятся плотными, спаиваются между собой и окружающими тканями. Могут сдавливать органы шеи. Кожа над конгломератом истон­чается, становится синюшной, может изъязвляться. Быстро на­ступает летальный исход.

Лимфогрануломатоз - другая разновидность ретикулеза, проявляющаяся системным увеличением лимфоузлов, но про­цесс развивается более медленно. Лимфатические узлы безбо­лезненные, плотные, также могут образовывать конгломераты.

Повреждения грудной клетки и некоторые заболевания органов грудной полости

Верхняя граница грудной клетки - яремная вырезка груди­ны, ключицы, акромиальные отростки лопаток, остистый от­росток 7-го шейного позвонка. Нижняя граница - мечевидный отросток, края реберных дуг, концы 11-12-го ребер, остистый отросток 12-го грудного позвонка.

Пространство, ограниченное грудной клеткой и диафраг­мой со стороны живота, называется грудной полостью.

Семь верхних ребер соединены с грудиной. Реберная дуга образована сросшимися хрящами 7-10-го ребер. Концы 11- 12-го ребер свободно лежащие.

Наружные ориентиры: первое ребро соответствует проек­ции ключицы, яремная вырезка грудины - нижнему краю 2-го грудного позвонка, мечевидный отросток - телу 11 -го позвон­ка, нижний угол лопатки - верхнему краю 8-го ребра. Сосок у мужчин соответствует 4-му межреберью.

Условно проводят следующие вертикальные линии по груд­ной клетке: стернальную, парастернальну, среднеключичную (сосковую), переднюю, среднюю и заднюю подмышечные, ло­паточную, паравертебральную и вертебральную.

Молочная железа расположена в листках поверхностной фасции на уровне 3-7-го ребер и отделена от собственной фасции жировой клетчаткой. От заднего листка фасции вглубь железы идут перегородки, разделяющие ее на 15-20 долек, имеющих свои протоки, радиально идущие к соску. Выводные протоки формируются в период полового созревания, секре­торные отделы - в период беременности. Железа кровоснабжа- ется внутренней грудной, наружной грудной и межреберными артериями. Лимфоотток осуществляется в подмышечные, над­ключичные и парастернальные лимфатические узлы.

Полость грудной клетки покрыта изнутри внутригрудной фасцией и париетальной плеврой, между ними тонкий слой рыхлой клетчатки. В грудной клетке имеются три серозных мешка: два плевральных для правого и левого легкого и пери­кардиальный. Сердце с перикардом расположено в средосте­нии - пространстве между плевральными мешками. Средосте­ние заполнено клетчаткой, в которой проходят крупные сосу­ды, нервы, трахея и пищевод. Дуга аорты делит средостение на верхнее и нижнее, а корни легких - на переднее и заднее. Лег­кие покрыты висцеральной плеврой, правое состоит из трех долей, левое - из двух. Слепые мешки между париетальной и висцеральной плеврой называются плевральными полостями.

Методы обследования органов грудной полости:

• осмотр;

• пальпация;

• перкуссия;

• ЭКГ, ПКГ, ФКГ;

• рентгеноскопия и рентгенография;

• рентгенография с контрастированием пищевода;

• томография;

• КТ;

• бронхоскопия и бронхография;

• исследование мокроты на флору, БК и чувствительность к антибиотикам;

• исследование экссудата на содержание белка, лейкоцитов, атипичных клеток;

• ангиопульмонография;

• торакоскопия, медиастиноскопия;

• биопсия;

• ЭХО-кардиография.

Травма грудной клетки. Травмы грудной клетки составля­ют 10-12 % травматических повреждений тела. Повреждения бывают закрытые и открытые, без повреждения внутренних органов и костного скелета и с повреждением, проникающие и непроникающие. Проникающими считаются ранения с по­вреждением париетальной плевры.

Закрытая травма грудной клетки. В мирное время за­крытая травма составляет около 90 % всех повреждений груд­ной клетки.

К закрытым повреждениям относятся травмы без наруше­ния целостности кожи, травматическая асфиксия (длительное сдавление грудной клетки), переломы ребер, грудины, ключи­цы, лопатки.

Закрытая гравма грудной клутки может быть неосложнен­ной (переломы костного скелета без повреждения внутренних органов) и осложненной гемопневмотораксом, подкожной эм­физемой. Тяжесть закрытой травмы определяется количеством сломанных ребер и обширностью повреждения внутренних органов.

Переломы ребер (40-80 % всех повреждений грудной клет­ки) могут быть в виде трещин, со смещением отломков, оди­ночные и множественные, двойные, осложняться повреждени­ем плевры, межреберных сосудов, ткани легкого, диафрагмы острыми краями отломков, ушибом сердца. Место перелома зависит от направления травмирующей силы.

Тяжело протекают множественные и двойные (рис. 96) пе­реломы, значительно нарушающие акт дыхания из-за флота­ции грудной стенки.

Клинически неосложненные переломы проявляются ло­кальной болью, резко усиливающейся на вдохе, при кашле, движениях, затруднением дыхания, наличием крепитации.

Осложненные переломы проявляются цианозом, кровохар­каньем, подкожной эмфиземой, пневмо-, гемотораксом, паде­нием гемодинамики.

Диагноз подтверждается рент­генологически, однако переломы хрящевых отделов ребер на рент­генограмме не всегда видны.

Показаниями к стационарному лечению являются множествен­ные, двойные переломы, наличие пневмо- и гемоторакса, эмфизе­мы, старческий возраст.

Переломы ключицы (рис. 97) возникают при прямом ударе или падении на вытянутую руку, уда­ре плечом. У детей переломы бы­вают по типу «зеленой ветки» - поднадкостничные (без наруше­ния целостности надкостницы).

Центральный отломок смещается кверху и кзади, периферический - книзу. Смещение может происхо­дить по оси. Самым грозным осложнением является повреж­дение сосудисто- нервного пучка, бывают повреждения купола плевры.

Признаками перелома являются сглаженность надключич­ной ямки, наклон туловища в сторону повреждения, здоровая рука прижимает и поддерживает согнутую в локте больную руку. Поднять или отвести руку затруднительно и резко бо­лезненно. Со стороны спины заметно отставание медиального края лопатки от туловища на стороне повреждения. Пальпация резко болезненна, могут ощущаться отломки, положительный симптом «клавиши» - пружинящее смещение отломка при на­давливании. Диагноз подтверждается рентгенологически.

Доврачебная помощь заключается в назначении обезболи­вающих и наложении повязки Дезо (колец Дельбе, 8-образной повязки), транспортировке пострадавших в травматологиче­ское отделение в положении полусидя.

Переломы грудины встречаются реже и связаны, как пра­вило, с прямой травмой (удар о руль при ДТП). При перело­ме грудины отмечается локальная боль, усиливающаяся при глубоком вдохе, кашле, пальпации. Может быть крепитация, деформация грудины, локальная гематома. Переломы грудины протекают тяжело и требуют стационарного лечения. Транс­портировка больных после обезболивания осуществляется на спине с приподнятым изголовьем. Для разведения отломков между лопаток подкладывается валик.

Переломы лопатки возникают при прямой травме. Наибо­лее тяжело протекают переломы акромиального отростка. Диа­гноз предполагают на основании боли и припухлости в обла­сти лопатки, боли и ограничения движений в плечевом суставе. Доврачебная помощь требует обезболивания, иммобилизации повязкой Дезо. После подтверждения диагноза рентгеноло­гически осуществляется иммобилизация руки на 10-12 дней, затем повязку Деза заменяют косынкой. Переломы суставной поверхности лопатки требует стационарного лечения.

Открытая травма грудной клетки. Проникающие ране­ния грудной клетки могут быть слепыми, сквозными, единич­ными и множественными, с повреждением внутренних орга­нов и относятся к тяжелым травмам, так как сопровождаются плевро-пульмональным шоком. Тяжесть проникающих ране­ний во многом зависит от степени повреждения костного ске­лета и направления ранящего предмета.

Признаками проникающего ранения являются присасываю­щий шипящий звук и пенистые кровянистые выделения при дыхании на фоне болевого синдрома и выраженных наруше­ний дыхания и гемодинамики. Проникающие ранения грудной клетки чаще всего сопровождаются ранением легкого.

При аускультации - ослабление дыхания, перкуторно - при­тупление или коробочный звук. Поврежденная сторона отстает

в акте дыхания. Подтвержда­ется диагноз рентгенологи­чески выявлением пневмо- и гемоторакса. В ряде случаев выявляется коллабирование легкого, тампонада сердца, эмфизема средостения.

Все проникающие ра­нения грудной клетки ниже уровня 7-го ребра могут со­провождаться повреждением диафрагмы и органов брюш­ной полости (рис. 98, стрел­кой указано направление ра­невого канала).

Гемоторакс - скопление крови в плевральной полости в результате повреждения сосудов легкого или грудной стен­ки. Большое количество крови, помимо клиники кровопогери сдавливает легкое, уменьшая его дыхательный объем. Дли­тельно находящаяся кровь в плевральной полости нагнаивает­ся - развивается эмпиема плевры.

Хилоторакс - скопление в плевральной полости хилуса или млечного сока - лимфатической жидкости с большим содержа­нием жира.

Травматическая асфиксия - острая дыхательная недоста­точность. Развившаяся в результате сдавления грудной клетки.

Травматическая эмфизема - инфильтрация тканей возду­хом при ранении легких и плевры. Различают эмфизему:

• средостения (пневмомедиастинум): воздух из поврежден­ного бронхиального дерева распространяется по паратрахе- альным и медиастинальным пространствам, пропитывает медиастинальную клетчатку, переходит на клетчатку шеи, лица. Целостность медиастинальной плевры обычно сохранена;

• подкожную (рис. 99): воз­никает почти исключительно при напряженном пневмото­раксе (повреждение легко­го) и нарушении целостности париетальной плевры. Через рану воздух в ткани поступает редко и в незначительном ко­личестве.

Для травматической асфик­сии, развивающейся при сдав­лении грудной клетки, харак­терны багрово-цианотичный цвет лица с точечными кро­воизлияниями на коже, слизи­стых и конъюнктиве глаз (на­рушение венозного оттока), набухание вен шеи, выраженные гипоксия и нарушение гемодинамики.

Ушибы и ранения легких и бронхов. При закрытой трав­ме легких в виде сотрясения и ушиба в тканях происходят кро­воизлияния, образуются участки эмфизематозного расширения и ателектазы (нарушение аэрации легочной ткани), способ­ствующие развитию посттравматических пневмоний.

Разрыв легочной ткани всегда сопровождается гемо­пневмотораксом, кашлем с кровавой пенистой мокротой, цианозом, выраженной дыхательной недостаточностью, на­пряженным пневмотораксом, медиастинальной эмфиземой и плевро-пульмональным шоком.

Пневмоторакс - скопление воздуха в плевральной полости.

Различают пневмоторакс:

• закрытый: воздух попадает в полость плевры только в момент ранения. Количество воздуха обычно небольшое, в эвакуации не нуждается и самостоятельно рассасывается в течение нескольких дней. При аускультации дыхание несколь­ко ослаблено, может быть коробочный звук при перкуссии;

• открытый (рис. 100, а, б) пневмоторакс: полость плевры постоянно сообщается с внешней средой, что исключает при­сасывающее действие грудной клетки на вдохе и ведет к вы­ключению легкого на стороне повреждения из акта дыхания.

Рис. 100. Флотация средостения: а, б - открытый пневмоторакс; в, г - клапанный пневмоторакс

Легкое спадается, а средостение колеблется в такт дыхания в больную или здоровую сторону - флотация средостения, на­рушая кровообращение. Плевра богата рецепторами, бурно реагирующими на контакт с атмосферным воздухом болевым синдромом. Нарушение дыхания, гемодинамики и сильнейшая боль ведут к развитию плевро-пулъмоналъного шока;

• клапанный (нарастающий, напряженный) (см. рис. 100, в, г): с каждым вдохом давление воздуха в плевральной полости становится больше: легкое сдавливается, средостение смеща­ется в здоровую сторону. Клапанный пневмоторакс чаще раз­вивается при лоскутной ране легкого, повреждении бронхов, буллезной эмфиземе (спонтанный пневмоторакс) и всегда со­провождается быстро нарастающей подкожной эмфиземой и эмфиземой средостения. Дыхание на стороне повреждения резко ослаблено или отсутствует, при перкуссии - коробочный звук. Скапливающийся воздух в средостении и плевральной полости сдавливает полые вены, снижая приток крови к серд­цу, легким, уменьшает объем грудной клетки - развиваются тяжелейшие гипоксия и нарушение гемодинамики (смешан­ная гипоксия): быстро нарастают одышка, цианоз, тахикардия, снижается пульсовое давление. Повреждение ткани легкого и крупного бронха сопровождается кровохарканием. Двусто­ронний открытый пневмоторакс быстро заканчивается леталь­но от острой дыхательной недостаточности.

Спонтанный (самопроизвольный) пневмоторакс не связан с травмой и возникает при резком повышении внутриплев- рального давления (кашель, физическое напряжение). Разрыв субплеврально расположенной буллы сопровождается острой колющей болью, стеснением в груди, затруднением дыхания, акроцианозом.

Исход клапанного пневмоторакса зависит от скорости кол- лабирования легкого и степени смещения средостения.

Спадение (коллабирование) легкого ведет к шунтированию легочного кровотока, поэтому к дыхательной гипоксии (умень­шение дыхательного объема) присоединяется циркуляторная (кровь, протекая через спавшееся легкое, не обогащается кис­лородом).

Кратко симптомы повреждения грудной клетки можно объ­единить в три группы симптомов:

• общие - нарушение дыхания и кровообращения, крово­потеря, шок;

• местные - боль, припухлость, признаки повреждения каркаса грудной клетки;

• специфические - пневмо- и гемоторакс, подкожная и ме- диастинальная эмфизема, кровохарканье.

Диагноз подтверждается аускультацией, перкуссией, рент­генологически.

Неотложная помощь при закрытых повреждениях грудной клетки. Закрытый пневмоторакс требует доставки по­страдавшего в лечебное учреждение для исключения повреж­дения внутренних органов.

Необходимо:

• обезболить: внутривенное введение 2 мл 50 %-ного рас­твора метамизола, подкожное или внутривенное введение 1 мл

1. %-ного тримеперидина, внутривенное или внутримышечное введение 10-30 мг кеторолака;

• при множественных переломах ребер выполнить пара- вертебральную блокаду на стороне повреждения из двух точек (2-3-й и 7-8-й позвонки) 0,5 %-ным прокаином, отступив на

1. см от остистых отростков.

При окончатых переломах более двух ребер грудную клет­ку не бинтовать, место «западения» грудной клетки выполнить мягким ватно-марлевым пелотом, который фиксируется к груд­ной клетке пластырем.

При клапанном пневмотораксе надо предотвратить сдав­ление легкого, создав условия для удаления поступающего воздуха пункцией (рис. 101) плевральной полости во втором

межреберье по средне-ключичной линии по верхнему краю ребра (толстой иглой Дюфо; зажимом после надсечения кожи с постановкой дренажа). Длительное дренирование плевраль­ной полости осуществляется с помощью дренажа по Бюлау: палец от перчатки с небольшим надрезом одевается на удли­нительную трубку и погружается под воду. При выдохе воздух свободно выходит по дренажу из плевральной полости, а при вдохе перчатка спадается, препятствуя обратному попаданию воздуха и жидкости в плевральную полость.