Неотложная помощь при повреждениях лицевого черепа:

• предупредить западение язы­ка, попадание инородных тел и крови в дыхательные пути;

• обезболить (по показаниям от выраженности болевого синдро­ма): внутривенно 2 мл 50 %-ного раствора метамизола или 1 мл 2 %-ного раствора тримеперидина,

или подкожно (внутримышечно) 1мл 1 %-ного раствора морфина, или внутривенно (внутримышеч­но) 10-30 мг кеторолака;

остановить носовое кровотечение путем введения в нос ватного шарика или небольшого тампона с прижатием крыла носа к носовой перегородке с одной или обеих сторон на 4~ 6 мин; при продолжающемся кровотечении после повторного отсмаркивания произвести переднюю тампонаду носа, нало­жить пращевидную повязку (носовые тампоны желательно смо­чить 3 % раствором перекиси водорода, вазелиновым маслом);

• при наличии раны наружного носа (лица): промывание 3 %-ной перекисью водорода, обработка кожи вокруг раны 0,5 %-ным раствором хлоргексидина, «укладка на место» по- луоторванных мягких частей наружного носа (лица);

• наложить (при необходимости) пращевидную повязку или «уздечку»;

• транспортировать пострадавшего в отделение челюстно- лицевой хирургии сидя, на боку, лицом вниз. Жажда утоляется с помощью поильника с длинной трубкой. Оторванные, отку­шенные, обрезанные части носа, губы и другие части положить в стерильный пакет и доставить вместе с больным.

Неотложная помощь при сочетанной черепно­челюстно-лицевой травме (опасность обтурации верхних ды­хательных путей):

• интубация трахеи (без миорелаксантов) выполняется не­зависимо от того, будет проводиться ИВЛ или нет: трахею ин- тубируют преимущественно через нос; при клинических при­знаках перелома носа, околоносовых пазух, ликворреи - через рот без разгибания головы пациента. При невозможности вы­полнения интубации трахеи производят коникотомию, крико- тиреотомию или трахеостомию;

• обеспечение доступа к вене;

• контроль за АД, ЧСС, ОЦК;

• внутривенное введение 50-150 мг преднизолона при сни­жении АД;

• внутривенное капельное введение 60 мг допамина (0,5 %-ный - 10 мл) в 250 мл 5 %-ного раствора глюкозы или 0,9 %-ного раствора хлорида натрия (скорость введения - 10- 20 мкг/кг/мин), внутривенное капельное введение 200-400 мл декстран-натрия хлорида при снижении АД.

При развитии терминального состояния слр:

• нейропротекторная терапия: внутривенное введение 5 мл 3 %-ного раствора эмоксипина на 10-15 мл 0,9 %-ного раство­ра хлорида натрия;

• временная остановка кровотечения: наложение кровоос­танавливающего зажима, давящей повязки.

Перелом костей носа. Перелом происходит при прямом ударе. Сопровождается обширным кровоизлиянием у корня носа, носовым кровотечением, нарушением носового дыхания, фонации. При смещении отломков заметна деформация носа.

Вывих нижней челюсти. Вывих челюсти, обычно перед­ний и двусторонний, происходит при широком открывании рта (зевок, попытка откусить большой кусок и т.д.), травме. Суставная головка соскальзывает через суставной бугорок и фиксируется в этом положении спастическим сокращением жевательных мышц. Целостность суставной сумки обычно со­храняется.

Рот широко открыт, подбородок смещен кпереди, движения челюсти невозможны, глотание затруднено, выраженное слю­нотечение. В области козелка уха выбухание за счет суставных головок.

Пострадавший доставляется к стоматологу в положении сидя с большой салфеткой для слюны.

Особенности воспалительных заболеваний головы.

К воспалительным заболеваниям головы относятся:

• подапоневротические флегмоны могут захватывать не только волосистую часть головы, но и переходить на лицо, шею, осложняться остеомиелитом костей черепа. Основными причинами их развития являются недостаточный гемостаз и попадание волос в рану, глухой шов и позднее дренирование нагноившейся раны;

• фурункулы выше линии рта - сопровождаются выражен­ным отеком лица, пациенты нуждаются в госпитализации из- за опасности проникновения инфекции в полость черепа через венозные анастомозы;

• карбункулы - локализуются чаще на затылочной области и задней поверхности шеи, лечатся в стационаре по общепри­нятым правилам;

• рожа лица - обычно проявляется эритематозной формой, при отсутствии выраженного отека и интоксикации лечится амбулаторно. Может осложняться некрозом кожи, флегмоной глазницы, менингитом;

• остеомиелит челюсти, чаще одонтогенного происхожде­ния, - может осложняться околочелюстной флегмоной, прини­мать хроническое течение с образованием секвестров и сви­щей;

• гангренозная флегмона дна полости рта (ангина Людви­га) - сопровождается тяжелой интоксикацией вплоть до затем­нения сознания. На разрезе омертвевшие ткани гноя не содер­жат, выделяется темно-бурая зловонная жидкость;

• гнойный паротит - может развиться при недостаточной гигиене полости рта, особенно у послеоперационных боль­ных, сепсисе. Может осложниться прорывом гноя в наружный слуховой проход, окологлоточное пространство, образовывать слюнной свищ.

Опухоли головы. Наиболее частыми доброкачественными образованиями головы являются атеромы, папиломы, геман- гиомы, пигментные опухоли, злокачественными - рак кожи, губы, языка.

Атерома - развивается при закупорке протока сальной железы и представляет собой ретенционную кисту. Гладкое, эластичное, безболезненное, спаянное капсулой с кожей об­разование. Могут быть единичные и множественные атеромы. Клиника нагноения атеромы напоминает клинику абсцесса.

Гемангиома - сосудистая опухоль. Она может быть двух типов:

• простая (сине-багровое пятно на коже, исчезающее при надавливании, расширенная капиллярная сеть);

• кавернозная (возвышающееся над кожей обширное багрово-цианотичное пятно, наполненное венозной кровью).

Рак нижней губы (2,5-7 % всех раков) (рис.

87) -развивается из эпите­лия красной каймы, чаще локализуется в боковом отделе рта. Малоболез­ненная и слегка кровото­чащая язвочка с плотным некротическим дном и гиперкератозом. Предрас­полагают к малигнизации гиперкератоз, трещины, бородавки и др.

Рак языка (2 % всех видов раков (рис. 88)) проявляется сосочковой и язвенной формами, характеризу­ется нарастающими болями, нару­шением подвижности языка, речи, приема пищи, изъязвлением и об­разованием инфильтрата. Склонен к раннему метастазированию.

Особенности ухода за па­циентами с повреждениями и заболеваниями головы за­ключаются в следующем. Паци­енты с ЧМТ нуждаются в строгом постельном режиме и постоянном наблюдении за уровнем сознания, пульсом, АД на обеих руках, температурой.

В особом уходе нуждаются пострадавшие, находящиеся на ИВЛ. Помимо парентерального и зондового кормления, ги­гиенических процедур и противопролежневых мероприятий требуется тщательный уход за интубационной трубкой (трахеостомой), санация дыхательных путей, контроль ЦВД и ди­уреза. Очистительные клизмы через день.

После выписки из стационара пациенты находятся на дис­пансерном наблюдении, так как остаточные явления ЧМТ (го­ловные боли, лабильность нервной системы, слабость, быстрая утомляемость) сохраняются еще длительное время. Образую­щиеся кисты и рубцы могут быть причиной посттравматической эпилепсии.

Повреждения и заболевания шеи

Верхняя граница шеи условно проходит сверху по краю нижней челюсти, сосцевидному отростку, верхней выйной ли­нии, наружному затылочному бугру. Нижняя граница: яремная вырезка грудины, ключицы, по линии от акромиального от­ростка лопатки до остистого отростка 7-го шейного позвонка.

Различают передний и задний отделы шеи. Границей явля­ется линия, проведенная по поперечным отросткам позвонков.

Над ключицей между трапециевидной и кивательной мышцами располагается надключичная ямка. За ключицей - плечевое сплетение и подключичные артерия и вена. Под «кивательной» мышцей расположен сосудисто-нервный пу­чок: сонная артерия, внутренняя яремная вена, блуждающий и диафрагмальный нервы. Срединная линия шеи, край ниж­ней челюсти и «кивательная» мышца образует границы внут­реннего сонного треугольника. Оба треугольника составляют переднюю поверхность шеи. Подъязычная кость делит ее на надподъязычную - фактически дно полости рта, и подподъ- язычную, где расположены гортань, трахея, щитовидная и паращитовидные железы, глотка и пищевод (рис. 89). Щито­видная железа состоит из двух долей, лежащих про обе сторо­ны трахеи на уровне 2-4 колец, соединяющихся между собой перешейком. Железа обильно кровоснабжается парными верх­ними и нижними артериями. В 15 % случаев имеется непар­ная безымянная артерия, отходящая от дуги аорты. Пищевод - мышечная трубка в заднем средостении, соединяющая глотку и желудок, вне приема пищи нахо­дится в спавшемся состоянии. Пища продвигается за счет перистальтиче­ских сокращений мышечного слоя.

В местах перехода глотки в пищевод и пищевода в желудок имеются сфин­ктеры, расслабляющиеся при приеме пищи. Существуют также физиологи­ческие сужения пищевода в области дуги аорты, месте бифуркации трахеи и пищеводного отверстия диафрагмы.

Над входом в гортань расположен над­гортанник, предотвращающий попадание пищи в дыхательные пути во время гло­тания. Надгортанник анатомически свя­зан с корнем языка, поэтому западение языка ведет к опущению надгортанника и закрытию дыхательных путей.

Методы исследования шеи: осмотр, пальпация, ларинго- и фарингоскопия, УЗИ и изотопное сканирование щито­видной железы, бронхоскопия, эзофаго­скопия, рентгенография с применением контрастных препаратов и др.

Инородные тела гортани и трахеи. Попадание инородных тел в дыхательные пути происходит всегда случайно во время приема пищи, игр маленьких детей. Довольно часто встречает­ся у портных, сапожников и др.

В зависимости от размеров и формы предметы застревают над голосовыми связками в области связок или под голосовы­ми связками, определяя тем самым особенности клинических проявлений. Общим признаком является сильнейший кашель с кратковременным приступом удушья. Гиперемия с легким цианозом лица. Могут быть позывы на рвоту. Застревание большого инородного тела над голосовыми связками или в просвете голосовой щели сопровождается удушьем. При по­падании инородного тела в трахею оно флотирует в потоках воздуха при вдохе и выдохе, удаляясь или приближаясь к го­лосовым связкам, прерывая голос «голос молодого петуха» - и провоцируя приступ преходящего удушья. Глубокий вдох мо­жет вызвать застревание инородного тела в одном из бронхов и вызвать его обтурацию.