Аномалии опорно-двигательного аппарата.

Врожден­ный вывих бедра (рис. 80) - недоразвитие вертлужной впадины тазобедренного сустава и смещение головки бедренной кисти. Симптомы:

• симптом щелчка при отведении бедер, согнутых под пря­мым углом;

ограничение отведения бедер: на стороне вывиха бедро не отводятся до поверхности стола;

• асимметрия ножных складок на бедрах. На стороне вывиха их больше;

• укорочение одной конечности: ставя стопы на стол, судят по линии коленных суставов;

• наружная ротация стопы на боль­ной стороне.

Дети начинают позже ходить, хро­мают. При двустороннем вывихе по­ходка напоминает «утиную»: перева­ливаются с ноги на ногу.

Диагноз подтверждается рентгено­логически.

Лечение новорожденных и детей на первом году жизни консерватив­ное: укладывают в специальные шины. Дети старше двух лет ле­чатся оперативно.

Косолапость (рис. 81)-стой­кая приводяще-сгибательная контрактура стопы. Наблюда­ются супинация стопы, хромо­та, натоптыш по латеральному краю стопы.

Лечение консервативное на первом году жизни начиная с двухнедельного возраста. На­значают бинтовые и гипсовые повязки, ФТЛ, обувь с пронато- рами. При безуспешности кон­сервативного лечения показана операция.

Спинномозговая грыжа («спина бифида») - незараще­ние дужек позвонков с выпя­чиванием оболочек или мозговой ткани. Чаще локализуется в пояснично-крестцовой области. Лечение - пластическая опе­рация.

Искривление позвоночника (рис. 82): кзади-кифоз, кпереди- лордоз, боковое искривление - сколиоз.

Синдактилия (рис. 83) - сращение пальцев. Полидактилия - увеличение количества пальцев. Эктомелия - отсутствие сег

w

мента конечности. Амелия (рис. 84) - отсутствие верхних конечностей.

Врожденные доброкачественные опухоли мягких тканей. Гемангиома- локальное разрастание кровеносных сосудов. В 80 % случаев локализу­ется на голове, лице. Выглядит как ярко-красное или цианотичное пятно, бледнеющее при надавливании паль­цем. Горячее других участков кожи, безболезненное. Лечение - иссечение опухоли, криотерапия, склерозирующая терапия.

Лимфангиома - опухоль из лим­фатических сосудов. Локализуется на шее, в подмышечной области, щеке, губе, языке. Бывают простые, кавер­нозные, кистозные лимфангиомы. Ле­чение оперативное.

Пигментные пятна- родимые пят­на, доброкачественные образования. При травмировании могут воспа­ляться, увеличиваться в размерах и перерождаться в меланому.

Дермоидная киста (дермоид) - полость кисты заполнена белым детритом, часто содержит волосы и другие ткани. Чаще локализуется в области крестца. Эластичная, не­подвижная, безболезненная, растет медленно. Лечение оперативное - иссечение кисты в возрасте более шести месяцев.

Тератома, или эмбриома (рис.

85), - смешанная опухоль, содер­жащая ткани и зачатки органов.

Локализуется в грудной полости, яичниках, крестцово-копчиковой области. Лечение оперативное - удаление тератомы в первые шесть месяцев жизни.

Врожденные пороки сердца и сосудов. Различают две группы врожденных пороков сердца: бе­лые пороки и синие пороки.

1.Врожденные пороки сердца с увеличенным легочным кровото­ком - это белые пороки.

Дефект межпредсердиой пере­городки (ДМПП) - частичное не­заращение межпредсердиой пере­городки, при котором осуществляется частичный сброс крови из левого предсердия в правое.

Дефект межжелудочковой перегородки (ДМЖП) - анало­гично межпредсердному дефекту. Наиболее тяжело протекают дефекты в мембранозной части перегородки.

Открытый артериальный проток (ОАП) - соустье между аортой и легочной артерией.

2.Врожденные пороки сердца с уменьшенным легочным кровотоком - это синие пороки.

Триада Фалло - стеноз выходного отдела правого желудоч­ка, ДМПП, гипертрофия правого желудочка.

Тетрада Фалло - сложный порок, характеризующийся су­жением легочной артерии, высоко расположенным дефектом межжелудочковой перегородки, декстрапозицией межжелу­дочковой перегородки и гипертрофией правого желудочка. Недостаточный кровоток по малому кругу кровообращения и сброс венозной крови в аорту способствуют недостаточному насыщению крови кислородом.

Стеноз легочной артерии - сужение устья легочной артерии.

Аортальный стеноз - стеноз устья аорты.

Коарктация аорты - сужение аорты на ограниченном участке.

Врожденные артериовенозные свищи - шунты, через кото­рые осуществляется сброс крови из артерии в вену.

Врожденная слоновость - это хронический отек вследствие заболевания лимфатических сосудов.

Лечение врожденных пороков сердца оперативное. Успеш­ное лечение детей с пороками развития во многом зависит от своевременной диагностики и правильном выборе сроков опе­рации. С этой целью детей целенаправленно обследуют в род­доме и во время плановых осмотров в детской поликлинике. При выявлении порока детей берут на диспансерный учет до момента операции и снимают с учета не ранее чем через год после оперативного лечения. Абсолютным противопоказанием к операции является лишь явная нежизнеспособность ребенка. Относительными противопоказаниями являются гипотрофия, экссудативный диатез, недавно перенесенные инфекционные заболевания.

Результаты оперативного лечения хорошие в первом перио­де нарушения легочного кровотока, когда сброс крови происхо­дит из левой половины сердца в правую. Операция становится рискованной в период уравновешенного кровотока по шунту, а в случае венозно-артериального сброса и необратимой легоч­ной гипертензии больные иноперабельны.

Профилактика врожденных хирургических заболеваний основана на устранении предполагаемых причин, приводящих или способствующих нарушению внутриутробного развития плода, запрещении родственных браков, проведении генетиче­ских консультаций для будущих родителей.

Повреждения и заболевания головы

Череп состоит из 22 костей. Различают череп мозговой и лицевой, свод и основание. Внутреннее основание черепа разделяют на переднюю, среднюю и заднюю (с большим за­тылочным отверстием) черепные ямы. Кожа волосистой части головы толстая, плотно связана с апоневрозом сухожильны­ми перемычками, делящими подкожную клетчатку на дольки, поэтому подкожные гематомы проявляются в виде «шишек». Мышечно-апоневротический слой с надкостницей связан рых­ло посредством подапоневротической клетчатки и довольно легко отделяется от подлежащих тканей («скальп»).

Венозная сеть подапоневротического клетчаточного про­странства через костные вены сообщается с внутричерепной венозной сетью и играет значительную роль в регуляции как внутричерепного давления, так и в проникновении инфекции в полость черепа, поэтому раны с нарушением целостности апо­невроза относят к открытым черепно-мозговым травмам.

Твердая мозговая оболочка является надкостницей для ко­стей черепа, состоит из двух листков, серповидными отрост­ками делит мозг и мозжечок на два полушария и отделяет затылочные доли большого мозга от мозжечка. Важной осо­бенностью твердой мозговой оболочки является наличие в ней пазух (синусов), не способных к спадению, поэтому их ране­ния сопровождаются профузнейшими кровотечениями. Кровь из пазух оттекает во внутренние яремные вены.

Паутинная оболочка тонкая, не содержит сосудов, пере­кидывается через борозды между извилинами. Подпаутинное пространство сообщается с желудочками мозга.

Мягкая (сосудистая) оболочка повторяет поверхность моз­га. Кровоснабжение мозга осуществляется парными внутрен­ними сонными и позвоночными артериями. Венозная сеть по­лости черепа сообщается с венами лица. Отток венозной крови происходит по яремным венам.

Черепно-мозговая травма (ЧМТ). Среди людей моложе 50 лет травмы головы приводят к смерти и инвалидности чаще, чем любые другие неврологические заболевания, несмотря на то что головной мозг защищен толстыми костями черепа.

Головной мозг может получить повреждение даже при со­хранении целостности костей черепа. Многие травмы его связаны с внезапным ускорением, которое приобретает череп вслед за толчком, вызванным сильным ударом по голове или внезапной остановкой при столкновении с неподвижным объ­ектом, причем повреждение мозга может быть как в точке воз­действия, так и на противоположной стороне.

К ЧМТ относят все виды травм, которые сопровождаются общемозговой и очаговой симптоматикой, являющейся при­знаками повреждения мозга, мозговых оболочек и черепно­мозговых нервов независимо от нарушения целостности ко­стей черепа.

К общемозговым симптомам относятся:

• потеря сознания;

• головная боль;

• головокружение;

• амнезия;

• тошнота и рвота;

• шум в ушах;

• тахи-, брадикардия;

• менингеальные симптомы (ригидность затылочных мышц - больной не может достать подбородком груди; Кернига - согнутая в тазобедренном и коленном суставе нога не разгибается в колене; Брудинского - при наклоне головы не­произвольно сгибаются ноги);

• судорожный синдром.

Очаговые симптомы:

• ассимегрия лица (опущен угол рта, «парусит» щека);

• анизокория;

• парезы и параличи;

• нарушения речи, зрения, слуха, глотания и др.

Виды черепно-мозговой травмы:

• закрытая и открытая (проникающая и непроникающая);

• с повреждением и без повреждения костей черепа:

• переломы свода черепа: вдавленные, дырчатые, оскольчатые, полные и неполные;

• перелом основания черепа;

• повреждение лицевого черепа;

• с повреждением и без повреждения структур мозга:

• сотрясение мозга;

• ушиб мозга (разной степени тяжести);

• сдавление мозга.

Все виды ЧМТ по тяжести подразделяются:

• на легкие - сотрясение головного мозга, ушиб мозга лег­кой степени;

• средней степени тяжести - ушиб мозга средней степени, субарахноидальное кровоизлияние, переломы костей черепа;

• тяжелые - перелом основания черепа, разрушение веще­ства мозга, сдавление мозга.

Однако на догоспитальном этапе специальные методы об­следования отсутствуют и легкая ЧМТ может внезапно пере­расти в тяжелую, поэтому фельдшеру скорой помощи необхо­димо к любой травме головы относиться как к тяжелой.

Открытой считается травма, сопровождающаяся поврежде­нием апоневроза, проникающей - целостности твердой мозго­вой оболочки.

Методы обследования:

• рентгенография в двух и более проекциях;

• спинно-мозговая пункция;

• ЭХО-ЭГ;

• исследование глазного дна;

• профиль АД;

• КТ;

• ЯМР;

• энцефалоангиография.

Обязательны консультации невролога и окулиста.

Удар по голове тупым твердым предметом или удар головой

о твердый предмет может сопровождаться размозжением кожи, подкожной клетчатки, повреждением апоневроза, переломом костей черепа. Имеет значение угол нанесения травмы. Пря­мые несильные ушибы мягких тканей головы заканчиваются образованием «шишки» - подкожной гематомы. При касатель­ных ударах происходит насильственное смещение апоневроза с повреждением рыхлой подапоневротической клетчатки и об­разованием в ней обширной и плоской гематомы. Переломы костей при закрытой травме без деформации черепа выявляют­ся только рентгенологически.

Доврачебная помощь при повреждении мягких тканей го­ловы, поверхностных ранах: волосы вокруг широко сострига­ются, рана промывается перекисью водорода, фурацилином, края ее обрабатываются антисептиком и накладывается сухая стерильная («чепец») или давящая («уздечка») повязка. Нельзя проверять глубину повреждения пальцем или зондом.

Пострадавшие с обширными травмами, подозрением на пе­релом костей черепа, повреждение апоневроза, структур мозга транспортируются в стационар в положении лежа на боку.

Раны лица заживают первично. Раны волосистой части го­ловы склонны к нагноению.

Сотрясение головного мозга. Травма вызывает функцио­нальные расстройства мозга без морфологического его по­вреждения. Проявляется, как правило, только общемозговыми симптомами, длительность и степень выраженности которых зависит от тяжести травмы. Кратковременный спазм сосудов сменяется их расширением, что ведет к отеку мозга и росту внутричерепного давления.

Пострадавший кратковременно теряет сознание, может быть рвота. После возвращения сознания случаются провалы памяти (ретроградная амнезия), длительно сохраняются голов­ная боль, тошнота, шум в ушах, головокружение, ассиметрия артериального давления при измерении на обеих руках, субфе­брилитет, нарушение сна и др.

Ушиб головного мозга. Данный вид травмы относится к категории тяжелых и всегда сопровождается анатомическим (морфологическим) повреждением вещества мозга. Ушибы мо­гут быть легкой (петехиальные кровоизлияния), средней (про­питывание кровью) и тяжелой (разрушение вещества мозга) степени. В связи с этим помимо общемозговых присутствуют очаговые симптомы, причем очаговые симптомы проявляются с момента травмы. Количество и яркость проявления очаговых симптомов зависят не столько от степени разрушения ткани мозга, сколько от локализации зоны поражения (например, раз­рушение зрительных ядер вызывает потерю зрения, повреж­дение ядер лицевого нерва - ассиметрию лица и т.д.). Ушибы «немых» отделов мозга (лобных долей) очаговой симптомати­ки не дают, однако в последующем проявляются снижением интеллекта. Ушиб часто сочетается с кровоизлияниями раз­личной локализации, гематомами и сопровождается очаговым или общим травматическим отеком мозга. Ушибленные зоны разжижаются и рассасываются, образуя кисты или рубцы.

Сдавление головного мозга. Травматическое сдавление головного мозга встречается при вдавленных переломах, по­вреждении сосудов мозга и сосудов мозговых оболочек даже без повреждения костей. Чаще повреждаются средняя мозговая артерия или венозные синусы, образованные твердой мозговой оболочкой в местах ее неполного прилегания к костям черепа. В связи с этим различают эпидуральные и субдуральные гема­томы. Повреждение мозговых оболочек может сопровождать­ся повреждением прилегающих участков мозга. Встречаются внутримозговые гематомы.

Классическая картина сдавления мозга гематомой в первый момент напоминает клинику сотрясения головного мозга, од­нако спустя какое-то время после улучшения состояния, назы­ваемого светлым промежутком, состояние пострадавшего на­чинает быстро ухудшаться. Появляются и нарастают общемоз­говые и очаговые симптомы (анизокария, мидриаз на стороне сдавления, ассиметрия лица, оскала, девиация языка, парезы, параличи и т.д.), и больной впадает в кому. Выраженность и длительность улучшения состояния, так называемого светлого промежутка, зависят от локализации и скорости нарастания ге­матомы. При вдавленных переломах светлый промежуток от­сутствует. Очаговые симптомы ярче выражены при эпидураль- ной локализации гематомы. Кровь при люмбальной пункции выявляется при субдуральной локализации и внутримозговых гематомах, сообщающихся с желудочками мозга.

Без оказания своевременной помощи наступает смерть от вклинения головного мозга в большое затылочное отверстие.

Перелом основания черепа. Перелом основания черепа возникает в результате непрямой травмы. Линия перелома мо­жет начинаться на своде черепа и переходить на основание.

Пострадавший обычно без сознания с нарушением дыха­ния и гемодинамики, выраженность которых зависит от тяже­сти травмы. Присутствуют симптомы ушиба или сдавления головного мозга. Травма часто сопровождается кровотечением из носа (повреждение решетчатой кости), ушей и истечением ликвора (повреждение твердой мозговой оболочки). В первые часы ликвор смешивается с кровью. Чтобы определить нали­чие ликвора в крови, необходимо смочить кровавой жидко­стью марлю. При наличии ликвора на марле вокруг кровавого пятна образуется светлое кольцо (ободок). Истечение вещества мозга встречается крайне редко. Имеются признаки пареза и параличей черепно-мозговых нервов, выходящих в области основания черепа. Обычно на следующие сутки появляются кровоподтеки вокруг глаз - «симптом очков», в области сосце­видных отростков (травма задней черепной ямки), под слизи­стой глотки.

Прогноз плохой, особенно при переломах средней череп­ной ямки, так как здесь хирургическое вмешательство почти невозможно, а шансы проникновения инфекции в полость че­репа очень велики.

В чистом виде ушиб и сдавление мозга, повреждение моз­говых оболочек встречаются редко.

В дифференциальной диагностике важно учитывать сле­дующее:

• сотрясение головного мозга проявляется только общемоз­говыми симптомами;

• при ушибе мозга (разрушении вещества мозга) очаговые симптомы появляются сразу после травмы;

• внутричерепной гематоме свойственно наличие светлого промежутка - периода между восстановлением сознания сразу после травмы и повторной его потерей;

• при эпидуральной гематоме светлый промежуток корот­кий и в спинномозговой жидкости крови не будет. Не будет крови и при гематоме внутри ткани мозга, если она не сообща­ется с желудочками мозга;

• субдуральная гематома имеет более длительный светлый промежуток и в ликворе будет кровь, так как субдуральное пространство сообщается с подоболочечным пространством спинного мозга.

Необходимо также помнить, что повреждение мозга и ге­матома могут локализоваться на противоположной стороне травмы.

Неотложная помощь при различных видах ЧМТ. При сотрясении головного мозга:

• обработать и перевязать рану;

• при избыточном возбуждении: внутривенно 2-4 мл 0,5 %-ного раствора диазепама на 20 мл 0,9 %-ного раствора натрия хлорида или 20 мл 40 %-ной глюкозы;

• обязательная госпитализация в стационар (хирургическое или неврологическое отделение).