12. Ч после травмы и появление полиурии с развитием клиники перитонита (симптом Зельдовича). Внебрюшинные разрывы устанавливается с помощью контрастной цистографии.

Переломы костей таза всегда сопровождаются массивными гематомами, шоком и таят в себе угрозу жировой эмболии.

Ранения живота. Ранения живота сопровождаются нали­чием раны и наружного кровотечения, тем не менее устано­вить проникновение ранящего предмета в брюшную полость и повреждение органов при колотых и небольших размерах раны бывает затруднительно из-за смещения слоев брюшной стен­ки. Достоверный признак проникающего ранения - выпадение пряди сальника или петли кишки, выделение из раны газов и кишечного содержимого. При колотых ранах наружное крово­течение может отсутствовать, а рана остаться незамеченной. В случае повреждения внутренних органов развитие клиниче­ской картины такое же, как и при повреждениях в случае за­крытой травме.

Особое место в травме живота занимают огнестрельные ра­нения, отличающиеся множественностью и особой тяжестью повреждений. Ранящий снаряд может повредить внутренний орган без повреждения брюшины, проходя в голще брюшной стенки (так называемый феномен бокового удара - за счет об­разования временно пульсирующей полости).

Особенности огнестрельных ран:

• небольшое входное отверстие;

• сложность контуров раневого канала;

• сочетанное повреждение внутренних органов;

• несоответствие тяжести состояния больного с видимыми внешними признаками ранения;

• обширность разрушений;

• большая летальность.

Выходное отверстие всегда больше входного.

Неотложная помощь. При изолированной закрытой травме брюшной стенки, когда быстро наступает улучшение:

• холод;

• постельный режим;

• наблюдение.

Малейшее подозрение на повреждение внутренних органов требует госпитализации. Признаками его являются нарастание слабости, беспокойства, тахикардии, бледности, падение АД, появление признаков перитонита, шок.

На догоспитальном этапе все колото-резаные раны гребуют экстренной госпитализации. Неотложная помощь заключает­ся в обработке кожи вокруг раны антисептиками и наложении асептической повязки. При выпадении внутренних органов вправление их не разрешается из-за инфицирования брюшной полости. Необходимо обложить выпавшие петли кишки влаж­ными стерильными салфетками и фиксировать на брюшной стенке. Ранящие предметы не извлекаются, фиксируются к коже и дополнительно удерживаются рукой.

При явлениях шока для стабилизации артериального дав­ления (не ниже 80 мм рт.ст.) вводится внутривенно декстран- натрия хлорид, 10 %-ный гидроксиэтилкрахмал, 0,9 %-ный хлорид натрия, 5 %-ная глюкоза. Обезболивание осуществля­ется кеторолаком, метамизолом. При выпадении органов вво­дится гримеперидин.

Если диагноз неясен, запрещается:

• давать пить;

• вводить обезболивающие (исключением являются тяже­лый шок и необходимость длительной транспортировки);

• ставить клизмы;

• применять согревающие компрессы на живот.

Методы исследования при поступлении в стационар:

анализ крови на содержание алкоголя;

• общий анализ мочи и крови;

• биохимический анализ крови;

• коагулограмма;

• группа крови и резус принадлежность;

• ЭКГ;

• обзорная рентгенограмма грудной и брюшной полостей;

• УЗИ и другие методы обследования - по показаниям;

• лапороскопия, лапороцентез, лапоротомия при неясном диагнозе или отрицательной динамике.

Раненые в тяжелом состоянии подаются в операционную, минуя отделение.

На операционном столе одновременно с введением в наркоз производится забор крови на вышеуказанные исследования. Бреется операционное поле, измеряется пульс, АД, ЦВД, нала­живается инфузионная терапия, подключается кардиомонитор, переливаются растворы гемодинамического действия, осу­ществляется реинфузия крови. Эти мероприятия проводятся в очень сжатые сроки, поэтому для их выполнения привлекают­ся сотрудники не только из реанимации, но и хирургических отделений.

Больные в состоянии шока без признаков кровотечения го­спитализируются в ОИТР, а при отсутствии мест - в хирур­гическое отделение, где проводится необходимая терапия, на­блюдение и предоперационная подготовка в течение несколь­ких часов. В операционную пострадавшие подаются после стабилизации гемодинамики.

После операции больные направляются в ОИТР или хирур­гическое отделение. Присутствие медицинской сестры у по­стели больного должно быть постоянным до полного его про­буждения. Только убедившись, что состояние больного полно­стью стабилизировалось, его можно оставить под наблюдение соседей по палате.

Острый аппендицит

Аппендицит - воспаление червеобразного отростка. Это одно из самых распространенных хирургических заболеваний органов брюшной полости.

Аппендэктомия составляет 60 % от всех операций, выпол­няемых в экстренном порядке. Летальность - 0,1-0,2 % и на­прямую зависит от сроков поступления пациента в стационар. Трудности диагностики зависят от расположения отростка и длительности заболевания.

Причины:

• сенсибилизация ор­ганизма (в отростке много лимфоидной ткани);

• рефлекторный спазм аппендикулярной артерии;

• раздражение слизи­стой инородными телами (каловые камни, глисты).

Аппендицит бывает:

• острый:

• простой (катараль­ный (рис. 107, а))\

• деструктивный (флег­монозный (рис. 107, б)), гангренозный);

• хронический:

• резедуальный (оста­точный);

• рецидивирующий.

Осложнения:

• прободение;

• аппендикулярный ин­фильтрат, абсцесс;

• разлитой перитонит;

• прочие осложнения: пилефлебит, сепсис и др.

Для постановки диаг­ноза важен подробный расспрос о характере и локализации первоначаль­ных болей, их иррадиации, смещении. Необходимо отметить, что при остром аппендици­те общее состояние и клиническая картина довольно быстро меняются, и уже через 2-3 ч можно наблюдать совершенно другие симптомы. Не зря аппендицит называют хамелеоном брюшной полости.

Проявления клиники во многом зависят от возможной ло­кализации отростка (рис. 108): типично - кпереди от слепой кишки, в правом боковом канале; ретроцекально; ретропери- тонеально, в тазу или подпеченочно.

В клинической картине выделяют 4 синдрома:

• болевой - боль умеренная (слабее, чем при прободной язве), тянущая, быстро нарастающая, разлитая (по всему жи­воту), вокруг пупка или начинается с эпигастрия (симптом Ко- хера - Волчковича), но может сразу локализоваться в правой подвздошной области, носит постоянный или пульсирующий характер. Уменьшение боли при отсутствии улучшения обще­го состояния и сохранении воспалительных изменений в ана­лизе крови - признак деструкции отростка;

• диспептический - не типичен для аппендицита, но может быть однократная рвота, чаще тошнота, сухость во рту. Встре­чаются случаи частой и длительной диареи, ошибочно диаг- носцируемой как инфекционное заболевание. Для тазовой ло­кализации отростка характерны «тенезмы» - ложные позывы на стул, а при прилегании его к мочевому пузырю - учащение мочеиспускания;

• воспалительный - легкая гиперемия лица, субфебрильная температура, нерезкая тахикардия. В анализе крови умеренный лейкоцитоз (9-10 тыс.), палочкоядерный сдвиг лейкоцитарной формулы влево. СОЭ не успевает меняться;

• перитонеальный - мышечное напряжение и усиление боли в правой подвздошной области при пальпации. Симптомы:

• Щеткина - Блюмберга - усиление боли при быстром отнятии руки от сдавленной брюшной стенки в правой под­вздошной области;

• Воскресенского (симптом «рубашки») - усиление боли в правой подвздошной области при сравнительном скольжении руки по натянутой рубашке от мечевидного отростка поочеред­но к левой и правой паховым складке;

• Ситковского - усиление боли в правой подвздошной об­ласти при повороте на левый бок;

• Раздольского - поколачивание по брюшной стенке усили­вает боль в правой подвздошной области;

• Бартомье - Михельсона - пальпация правой подвздошной области на левом боку более болезненна;

• Ровзинга (рис. 109) - толчкообразное нажатие на брюш­ную стенку в левой подвздошной области усиливают боль в правой подвздошной области;

Образцова - усиление боли при поднятии выпрямленной правой ноги;

Промтова - вагинальное исследование выявляет болез­ненность правого свода влага­лища.

Аппендикулярный инфиль­трат представляет собой кон­гломерат, состоящий из аппен­дикса и окружающих его спа­янных между собой фибрином петель кишечника, брюшной стенки (часто придатков матки) и большого сальника. Обра­зование инфильтрата - стрем­ление организма отграничить очаг воспаления от свободной брюшной полости.

При пальпации в правой подвздошной области определя­ется болезненное опухолевидное образование. Наиболее четко инфильтрат выявляется при ослаблении мышечного напряже­ния после стихания перитонеальных явлений.

Аппендикулярный абсцесс - это нагноение инфильтрата. Проявляется значительным ухудшением состояния, гектиче- ской температурой, лейкоцитозом со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, ростом СОЭ. Прорыв абсцесса в свободную брюшную полость сопровождается часто коллапсом и быстро прогрессирующим перитонитом.

Особенности клинической картины в возрастных группах:

• у пожилых пациентов:

• стертость клинической картины в связи с пониженной ре­активностью организма;

• большей терпеливостью и привычкой к самолечению;

• мышечное напряжение менее выражено или отсутствует, особенно у много рожавших женщин;

• температурная реакция может не проявиться;

• у детей:

• трудно собрать анамнез и осмотреть больного ребенка;

• преобладают общие симптомы (высокая температура, рвота, озноб, может быть затемнение сознания, выраженный диспептический синдром);

быстро развивается перитонит, иногда после периода мнимого улучшения состояния, в связи недостаточной отгра­ничивающей способностью большого сальника;

у беременных:

• растущая матка меняет локализацию слепой кишки;

• матка закрывает червеобразный отросток;

• уменьшается отграничивающая способность большого сальника в связи с его уменьшением в размерах;

• беременности часто сопутствует токсикоз (меняется фор­мула крови, диспептический синдром);

• трудно дифференцировать с угрозой прерывания бере­менности.

Неотложная помощь: холод на живот, срочная госпита­лизация. Лечение - экстренная аппендэктомия.

Аппендэктомия может быть причиной выкидыша.

Возможные осложнения в раннем послеоперационном пе­риоде:

• кровотечение;

• острая задержка мочи;

• метеоризм;

• спаечная ОКН;

• инфилырат;

• нагноение раны;

• перитонит;

• осложнения со стороны других органов и систем.

Тактика среднего медработника до операции:

• представиться, получить историю болезни у сопрово­ждающего, определить больного в палату. Обратить внимание на степень нарушения походки, реакцию пациента на болевой синдром, цвет кожных покровов;

• зарегистрировать пациента в отделении, изучить паспорт-, ную часть истории болезни (возраст, диагноз, наличие сахар­ного диабета, гепатита в анамнезе, тяжелых сопутствующих заболеваний);

• сообщить палатному врачу о поступлении нового паци­ента в палату;

• ознакомить пациента с распорядком дня в отделении, пра­вилами поведения;

• изучить лист назначений, определить порядок и последо­вательность обследования и этапы подготовки к операции:

• произвести осмотр на чесотку, педикулез и качество сано­бработки в приемном покое;

• измерить температуру, пульс, АД, ЧД;

• предупредить пациента о запрете приема пищи и жидко­стей, отправить опорожнить мочевой пузырь;

• побрить операционное поле;

• выполнить премедикацию по листу назначения;

• доставить больного на каталке в операционную.

Тактика среднего медработника после операции:

• вместе с санитаркой доставить пациента в палату и пере­ложить на приготовленную заранее постель;

• на рану поверх повязки положить пузырь со льдом, обер­нутый пеленкой, на 20-30 мин;

• уточнить степень выраженности болевого синдрома;

• считать пульс, ЧД, измерить АД;

• предупредить больного, что он должен обязательно помо­читься через 4-5 ч после операции;

• утром и вечером измерять температуру тела;

• предупредить больного, что ему разрешается пить глотка­ми через 2-3 ч после операции;

• проинформировать больного о приеме пищи: 1а стол - на 2-е сутки после операции, общий стол - после восстановления перистальтики (2-3-и сутки);

• поставить в известность больного, что вставать ему мож­но через 12-24 ч. В случае постановки дренажей постельный режим сохраняется до их удаления.

По окончании рабочей смены медицинская сестра передает больного медсестре, заступающей на дежурство.

Швы снимаются на 6-е сутки, пациент выписывается на ам­булаторное лечение на 7-е сутки.

Осложненения язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки

Прогрессирующее течение язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки ведет к развитию таких грозных ослож­нений, как кровотечение, прободение, пенетрация, стеноз и малигнизация. Характерным предвестником осложнения является обострение язвы накануне, однако у 4—8 % пациен­тов оно развивается на фоне полного благополучия («немые язвы»).

Кровотечение. Кровотечение осложняет язвенную бо­лезнь в 7-15 % случаев и составляет 60-80 % всех желудочно- кишечных кровотечений. Мужчины болеют чаще в 5-7 раз.

Целенаправленно собранный анамнез позволяет выявить признаки желудочного дискомфорта накануне кровотечения: неясные боли за грудиной, в подреберье и эпигастрии, ирра­диацию их в спину, прием соды за 1-2 недели до кровотечения, тошноту. Может наблюдаться пигментация кожи в эпигастрии от применения согревающих компрессов и грелок, приклады­ваемых при «язвенных» болях. Интенсивность болевого син­дрома с началом кровотечения снижается (симптом Бергмана).

Источник кровотечения - аррозированная сосудистая стенка артерии (в результате воспаления в области язвы вены тромбируются). Поражение мелкого сосуда ведет к незначи­тельному кровотечению и часто (в 50 % случаев) остается не­замеченным.

Язвенные кровотечения проявляются:

• признаками внутреннего кровотечения: быстро нарас­тающая слабость, потливость, головокружение, учащение пульса, сердцебиение, нарушение остроты зрения и слуха, падение АД;

• кровавой рвотой (haemathemesis);

• кровавым стулом (melena).

Особенность язвенного кровотечения при старых язвах - его двухфазность: кровопотеря ведет к падению давления, ак­тивации свертывающей системы, что способствует образова­нию тромба, который при повышении давления выталкивается или лизируется, и кровотечение повторяется. Кровоточащие сосуды из-за склерозирования окружающей их ткани не спа­даются. Чем профузнее кровотечение, тем интенсивнее пе­ристальтика и тем более жидким будет кровавый стул. При умеренных кровотечениях черный стул проявляется не сразу и может быть поздним симптомом. Сочетание кровавой рвоты и черного стула - достоверный признак профузного кровоте­чения в пищеварительный канал. Каловые массы приобретают черный цвет в результате образования солянокислого гемати- на под действием соляной кислоты продуцируемой желудком, поэтому наличие алой крови в каловых массах - признак кро­вотечения из дистальных отделов кишечника.

Диагноз подтверждается язвенным анамнезом и с помощью ФГДС. Противопоказанием для ФГДС является только аго­нальное состояние. Скрытое кровотечение в ЖКТ подтвержда­ется реакцией Грегерсена. Любое подозрение на кровотечение требует ректального исследования.

По выраженности различают кровотечения:

• профузные продолжающиеся;

• профузные остановившиеся;

умеренные продолжающиеся;

• умеренные остановившиеся;

незначительные (микрокровотечения).

По степени кровопотери выделяют:

• легкую (дефицит ОЦК до 20%): ШИ - 1;

• среднюю (дефицит ОЦК до 30%): ШИ - 1,5;

• тяжелую (дефицит ОЦК более 30%), ШИ - 2 и более.

ШИ - шоковый индекс: отношение частоты пульса к систо­лическому артериальному давлению.

Показатели гемоглобина и гематокрита в первые сутки не­достоверны, так как не успевают включиться компенсаторные механизмы. Тяжесть состояния зависит не столько от количе­ства потерянной крови, сколько от скорости кровопотери.

При дифференциальной диагностике ЖКК следует пом­нить, что иногда «желудочный анамнез» может быть связан с распадающейся опухолью, полипом, геморрагическим гастри­том. Кровотечение развивается при разрыве варикозного узла пищевода, трещинах слизистой кардиального отдела желудка (синдром Маллори - Вейса), встречается при гипертониче­ской болезни, синдроме Цолингера - Эллисона (аденома под­желудочной железы ведет к резкому повышению кислотности желудочного сока), синдроме Менетриера (псевдотуморозном гастрите). Кровавая рвота возможна и при легочном и носовом кровотечении, сопровождающихся заглатыванием крови, при уремии, а значительное кровотечение из прямой кишки может быть геморроидальным.

Кровотечения, не связанные с язвенной болезнью, можно объединить в группы:

• общие заболевания организма, сопровождающиеся изъяз­влением и нарушением целостности слизистой желудка (ожо­говая болезнь, сепсис и др.);

• опухоли желудка;

• болезни органов гепато-дуоденальной зоны (болезни пе­чени, грыжи пищеводного отдела диафрагмы, аденома подже­лудочной железы и др.);

• болезни крови, сосудов и геморрагические диатезы (гемо­филия, болезнь Верльгофа, болезнь Шенлейна - Геноха);

• медикаментозные язвы.

Портальная гипертензия ведет к максимальному исполь­зованию анастомозов между портальной и кавальной систе­мами. Повышенный кровоток способствует расширению вен дистального отдела пищевода и кардиального отдела желудка.

Вены лежат в рыхлом подслизисгом слое, не имеют плотно­го футляра, выступают в просвет пищевода, поэтому легко травмируются. Определенное значение имеет и пептический фактор. Цирротические изменения в печени ведут к наруше­нию свертывания крови, поэтому кровотечения длительные, а консервативное лечение малоэффективно. Кровь из пищевода скапливается в желудке, переполнение которого заканчивается кровавой рвотой. Скорость кровотечения зависит от диаметра поврежденных сосудов.

Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы также могут осложняться кровотечением в 10-15 % случаев. Слизистая кардиального отдела желудка воспалена и подвергается посто­янной травматизации.

Длительно существующие дивертикулы пищевода и ки­шечника сопровождаются застоем содержимого, воспалением и изъязвлением слизистой. Кровотечения из дивертикулов ки­шечника (дивертикулы Меккеля) не сопровождаются рвотой и диагносцируются со значительными трудностями.

Синдром Маллори - Вейса - кровотечение из остро воз­никших трещин слизистой желудочно-пищеводного перехода, возникающих при многократной рвоте, сильной икоте. Редко требует оперативного лечения.

Легочные кровотечения характеризуются наличием алой, пенистой мокроты, выделяющейся с кашлевыми толчками. Па­циенты имеют соответствующий «легочный» анамнез.

Кровотечения, связанные с аррозией полипов, геморрагиче­ским гастритом, редко бывают профузными, хотя при уремии объем кровопотери бывает значительным. Аррозии могут воз­никать без видимой причины, иногда сопутствуют ожоговой болезни, развиваются при уремии, длительном приеме неко­торых медикаментов, отравлениях (фосфор). Аррозии пред­ставляют собой поверхностные язвы с чистым или покрытым буро-черным налетом дном, располагаются преимущественно в теле и препилорическом отделе желудка, но могут локализо­ваться во всех его отделах.

Опухоли желудка осложняются кровотечением в 4 % случа­ев, развиваются в результате распада опухолевой ткани и редко бывают обильными. У онкологических больных в стадии рас­пада опухоли, как правило, уже хорошо заметны внешние при­знаки опухолевого поражения организма.

Геморроидалъные кровотечения не бывают такими профуз­ными как при язвенной болезни, но могут приводить к выра­женной анемии. Кровоточат как наружные, так и внутренние узлы. Кровотечение обычно происходит после дефекации: на унитазе следы алой, струйно вытекающей крови. Такая же кровь остается на туалетной бумаге, белье. В отличие от кро­вотечения из более высоких отделов, при геморроидальных кровотечениях кровь находится на поверхности каловых масс, а не смешана с ними.

В диагностике низких кишечных кровотечений используют:

• пальцевое и с помощью ректального зеркала исследова­ние прямой кишки;

• ректороманоскопию;

• сигмо- и колоноскопию;

• ирригоскопию.

В некоторых случаях постановке диагноза помогает УЗИ органов брюшной полости и лапороскопия.