Неотложная помощь при раненнях сердца:

• срочная катетеризация двух периферических вен либо центральной вены;

• немедленное начало инфузионной терапии. При отсут­ствии эффекта - дополнительно инфузия раствора допамина 200 мг в 400 мл 0,9 %-ного раствора натрия хлорида. Скорость инфузии должна обеспечить появление пульса в локтевом сги­бе и систолическое АД - 60-70 мм рт.ст.;

• наложение повязки на рану;

• перекладывание на носилки и транспортировка в маши­не скорой помощи только после начала инфузионной терапии непосредственно на месте происшествия (транспортировка носилок по лестницам зданий головой вперед), исключени­ем является абсолютная невозможность оказания помощи на месте происшествия (угроза для персонала, климатические условия и др.);

• немедленная транспортировка пострадавшего в ближай­ший стационар с оповещением приемного отделения больницы;

• в случае нарастания признаков тампонады сердца - пунк­ция и дренирование перикарда толстой иглой или катетером (рис. 103).

Ранения аорты обычно заканчиваются смертью. При незначи­тельных внеперикардиальных ранениях формируется гемоторакс.

Неотложная помощь при ранениях аорты заключается в поддержании гемодинамики и скорейшей доставке постра­давшего в положении лежа в ближайший стационар.

Мастит. Мастит - воспаление молочной железы (см. цвет­ную вклейку). Различают лактационный и нелактационный мастит.

Причиной нелактационных маститов чаще являются трав­мы молочных желез, дисгормональные заболевания, перео­хлаждения и гематогенный занос инфекции.

Лактационный мастит — воспаление молочной железы во время лактации. Различают ранние и поздние (спустя 6 недель после родов) маститы.

Причинами являются: застой молока, трещины и мацерация кожи сосков.

Способствующие факторы:

• неправильные прикладывание ребенка к груди и техника кормления;

• функциональная неполноценность ареоло-сосковой об­ласти;

• ослабленное состояние матери в послеродовом периоде;

• недостаточное соблюдение санэпидрежима.

Наиболее распространенными возбудителями являются

• стафилококк и стрептококк.

Формы мастита: серозная, инфильтративная, деструктивная (абсцесс, флегмона, гангрена).

Клиника мастита начинается с застоя молока, очагового или тотального нагрубания железы. Кормление младенца и сцежи­вание молока становятся болезненными, уменьшается количе­ство молока. Повышается температура тела до 38-39 °С, часто бывает озноб. Железа увеличивается, появляются одно или не­сколько болезненных уплотнений внутри. Спустя несколь дней инфильтраты размягчаются, над поверхностно расположенны­ми гнойниками кожа краснеет и становится горячей на ощупь.

Нарушение общего состояния зависит от площади пораже­ния, формы мастита и глубины расположения гнойника. Наи­более тяжело протекают флегмонозные и гангренозные формы мастита.

По локализации различают аб­сцессы подкожные, субареолярные, интрамаммарные, ретромаммарные (рис. 104).

Неотложная помощь за­ключается в сцеживании застойно­го молока и придании пораженной железе возвышенного положения.

Обязателен осмотр врача.

На ранних стадиях эффектив­ны ретромаммарные новокаиновые блокады с антибиотиками, сцежива­ние молока и высокая фиксация же­лезы. При сцеживании необходимо разминать железу между двумя ру­ками, не растирая кожу.

С диагностической целью проводится пункция инфильтра­та. Наличие гноя - показание к дренированию гнойника ради­альным разрезом. Разрезать ареолу недопустимо! Наиболее це­лесообразно применение общего обезболивания, особенно при глубокой локализации гнойника и больших размерах железы. Ретромаммарная локализация требует дренирования абсцесса из разреза под молочной железой.

Рак молочной железы. Рак молочной железы занимает 4-е место среди раковых заболеваний.

Факторы риска:

• генетическая предрасположенность;

возраст старше 50 лет;

• дисгормональные заболевания.

Признаки:

• безболезненное, бугристое и малоподвижное уплотнение в железе;

• отсутствие четких границ;

• изменение конфигурации соска (втянутость) и молочной железы;

• «лимонная корка» - уплотнение или втяжение кожи над опухолью;

• появление увеличенных и безболезненных регионарных лимфатических узлов.

Обследование:

• сравнительная пальпация железы;

• трансиллюминация;

• маммография;

• УЗИ;

• цитология отделяемого из соска;

• пункционная и инцизионная биопсия.

Большое значение для ранней диагностики опухолей мо­лочной железы имеет обучение женщин самообследованию молочных желез.

При подтверждении диагноза проводится сканирование костного скелета, рентгенография органов грудной клетки, КТ средостения, УЗИ печени.

Формы рака:

• инфильтративная;

• узловая;

• маститоподобная;

• язвенная (Педжетта - рак соска и ореолы);

• отечная и др.

Классификация TNM (Tumor, Nodulis, Metastasis):

I.степень: опухоль до 3 см, лимфатические узлы не пораже­ны, метастазов нет;

II.степень: опухоль до 5 см₅ единичное поражение подмы­шечных лимфоузлов, отдаленных метастазов нет;

III.степень: опухоль не выходит за пределы железы, мно­жественное поражение подмышечных лимфоузлов, поражение надключичных лимфоузлов;

IV.степень: первичная опухоль прорастает соседние органы или имеются отдаленные метастазы независимо от размеров первичной опухоли.

Основным методом лечения является комбинированный метод.

Наиболее частыми осложнениями после мастэктомии явля­ются лимфостаз (белый отек), контрактуры плечевого суставы, тромбофлебит.

Доброкачественные и дисгормональные заболевания молочной железы Мастопатия - дисгормональное заболева­ние, в основе которого лежит нарушение функции гормональ­ных органов. Пик заболевания 45 лет. Междольковый фиброз и разрастание соединительной ткани внутри протоков ведет к облитерации просвета протока и образованию кист. Различа­ют узловую, диффузную и смешанные формы мастопатии.

Клинически мастопатия проявляется болезненностью, уси­ливающейся накануне менструации, образованием плотных или эластичных тяжистых узлов, которые могут быть единич­ными или множественными.

В диагностике помогают УЗИ, биопсия.

Фиброаденома - доброкачественное образование, состав­ляет 18 % всех узловых образований молочных желез. Пик за­болевания 30-35 лет.

Проявляется наличием безболезненного, не спаянного с окружающими тканями плотно-эластичного образования. Достоверный диагноз возможен только с помощью биопсии. Лечение оперативное в связи с возможностью малигнизации.

Гинекомастия - увеличение молочной железы у мужчин - частое заболевание, связанное с половым метаморфизмом в юношеском и старческом возрасте. Различают истинную (разрастание железистой ткани) и ложную (рост жировой тка­ни) гинекомастии.

Юношеская гинекомастия обычно подвергается обратному развитию. Показания к операции определяются индивидуально.

Рак легкого. Рак легкого по частоте выходит на первое место, встречается обычно в возрасте 40-60 лет, чаще болеют мужчины.

Различают центральный (прикорневой) и периферический рак.

Клинически центральный рак проявляется упорным сухим кашлем, примесью крови в мокроте (малиновое желе), болью в груди, нарушением дыхания. На рентгенограмме определяет­ся центрально расположенная тень опухоли. При перекрытии просвета бронха видны ателектатические затемнения легких, которые могут нагнаиваться.

Периферические раки длительно протекают бессимптомно. На рентгенограммах видна округлая тень с малой резкостью границ, которую необходимо дифференцировать чаще всего с пневмонией и туберкулезом.

В диагностике центрального рака имеет значение бронхо­скопия с прицельной биопсией, КТ, томография, исследование мокроты на атипичные клетки (исследуется свежая мокрота).

Рак легкого (как и абсцессы) может осложняться профузными кровотечениями. При оказании помощи необходимо обеспечить покой, полусидячее положение на больной стороне для предупреждения затекания крови в здоровое легкое, вды­хание увлажненного кислорода. Назначаются дицинон, вика- сол, хлористый кальций, аминокапроновая кислота, препараты подавляющие кашель. С помощью бронхоскопии тампониру­ется кровоточащий бронх легкого гемостатической губкой, в операбельных случаях - лоб- или пульмонэктомия.

Абсцессы легких. Абсцессы легких возникают после ра­нений, попадания через бронхи инородных тел (первичные абсцессы) или как осложнения воспалительных заболеваний (вторичные). Дифференцировать абсцесс необходимо с тубер­кулезом, кистой, опухолью.

В клиническом проявлении выделяют два периода: откры­тый и закрытый.

В первом - клиника напоминает тяжелое течение воспале­ния легких. Рентгенологически выявляется затемнение в тка­ни легкого. Наличие горизонтального уровня говорит в пользу анаэробной инфекции. Локализация абсцессов легких показа­на на рис. 105.

Второй период начинается с прорыва абсцесса в бронхи­альное дерево. С кашлевыми толчками выделяется большое количество (100-300 мл), чаще зловонной, мокроты. Послед­няя имеет три уровня: верхний - пена, средний - прозрачный и нижний - густой и мутный. Запах мокроты зависит от при­сутствия гнилостной и анаэробной флоры. При аэробных аб-

Рис. 105. Локализация абсцессов легких

сцессах она слизисто-гнойного характера, без запаха. Гангре­нозные абсцессы содержат мокроту коричнево-серого цвета с секвестрами и невыносимо зловонны. С отхождением мо­кроты состояние пациента значительно улучшается, однако кашель сохраняется до выздоровления или смерти. Недоста­точное дренирование абсцесса переводит его в хроническое течение с рецидивами, с обсеменением здоровых участков лег­ких, склерозированием легочной ткани и деформацией грудной клетки. Абсцессы часто осложняются тяжелыми кровотечения­ми, при прорыве в плевру - пиопневмотораксом, образованием бронхо-плевральных (внутренних) или бронхо-плевро-кожных (наружных) свищей. Момент прорыва гнойника в плевру про­является шоковой реакцией и тяжелым нарушением дыхания.

Медиастинит. Это острое гнойное воспаление клетчатки средостения по типу флегмоны. Различают передний и задний, верхний и нижний медиастиниты.

Причины: перфорация пищевода, несостоятельность швов на пищеводе после операции, нисходящие тозилогенные и одонтогенные флегмоны шеи, реже инфекция плевры, гема­тогенный занос.

Признаки: озноб, лихорадка, одышка, боль в груди, усили­вающаяся при глотании и запрокидывании головы, подкожная эмфизема, нарушение гемодинамики. Положение больного - полусидя с наклоненной к груди головой (меньше боль и легче дышать).

При подозрении на медиастинит необходимо как можно бы­стрее доставить пациента в специализированный стационар.

Основной (ранний) метод диагностики - КТ. При рентге­нологическом исследовании определяется расширение тени средостения (поздний признак). Если причина медиастинита перфорация пищевода, то при контрастировании пищевода вы­является затек жидкого контраста в клетчатку средостения.

Принципы лечения:ушивание дефекта (при перфорации пищевода) и дренирование очага воспаления в нижней точке с налаживанием проточного промывания, дезинтоксикационная и антибактериальная терапия.

Плевриты. Плеврит - воспаление плевры. Различают плевриты:

• инфекционный и неинфекционный;

• специфический и неспецифический;

• серозный, фиброзный, геморрагический, гнойный;

• острый, подострый, хронический;

• .диффузный, осумкованный, пристеночный, междолевой и др.

Признаки: затруднение дыхания, гипоксия, отставание по­ловины грудной клетки в дыхании на стороне заболевания и ослабление или отсутствие шумов при аускультации, при­тупление при перкуссии, сглаженность межреберных проме­жутков. Рентгенологически определяется затемнение с косым уровнем, поджатое легкое с уплотнением ткани.

Принцип лечения заключается в эвакуации содержимо­го, промывании полости, введении антибиотиков и создании вакуума для расправления легкого. До нагноения экссудат эва­куируется пункционно, наличие гноя (эмпиема) требует поста­новки дренажа.

Пороки сердца. Различают врожденные и приобретенные пороки сердца.

Врожденные пороки являются следствием нарушения эмбри­огенеза в первом триместре беременности или задержки окон­чательного формирования сердца в постнатальном периоде.

Различают две группы пороков:

• с увеличенным легочным кровотоком (белые пороки). За счет сброса крови с большого круга кровообращения в малый развивается легочная гипертензия. Представители: дефекты межпредсердиой и межжелудочковой перегородок, открытый артериальный проток (Баталов проток). Такие пороки подле­жат оперативному лечению в первой стадии легочной гипер­тензии, в третьей стадии являются неоперабельными;

• с уменьшенным легочным кровотоком (синие пороки). Сброс венозной крови из малого круга кровообращения осу­ществляется в артериальное русло: группа пороков Фалло, в основе которых - сужение устья легочной артерии и дефекты перегородок сердца.

Приобретенные пороки развиваются после перенесенных воспалительных заболеваний, в первую очередь ревматиче­ского эндомиокардита. Представителями их являются стеноз и недостаточность митрального и аортального клапанов, про­являющихся признаками сердечной и легочной недостаточно­сти: одышкой, утомляемостью даже при незначительной физи­ческой нагрузке, кровохарканием и приступами отека легких.

Оперативное лечение пороков сердца в ряде случаев требует применения искусственного кровообращения. В по­следние годы широко применяются методы малоинвазивной хирургии.

Повреждения и заболевания живота

Живот состоит из стенок и полости. Полость живота делит­ся на собственно полость, ограниченную листками париеталь­ной брюшины, и забрюшинное пространство

Границы живота сверху - мечевидный отросток, реберные дуги, концы свобод­ных ребер и 12-й позвонок; снизу - симфиз, паховые связки и гребни подвздошных костей, крестец. Описанные границы не совпадают с границами самой полости, так как сверху купол диафрагмы выпячивается в грудную полость, а снизу брюши­на провисает в полость малого таза. Различают также эпига­стральную (подреберья), мезогастральную и гипогастральную (подвздошные и надлобковую) области. В брюшной полости есть два вида органов: паренхиматозные и полые. К первым от­носятся печень, поджелудочная железа, селезенка, ко вторым - желудок, 12-перстная кишка, весь тонкий и толстый кишеч­ник. Поперечный отдел толстой кишки и ее брыжейка делят брюшную полость условно на верхний и нижний этажи, со­общающиеся между собой по боковым каналам и щель между передней брюшной стенкой. В верхнем отделе расположе­ны печень, селезенка, желудок, поджелудочная железа, часть 12-перстной кишки. В нижнем - петли тонкой, восходящий и нисходящий отделы толстой кишки. Брыжейка тонкого кишеч­ника наискось делит брюшную полость на правый и левый си­нусы (карманы). Левый

сообщается с полостью малого таза. Малый таз у женщин маткой делится на передний и задний карманы. Различают также правое и левое поддиафрагмальные и подпеченочное пространства. Большой сальник свиса­ет с поперечно-ободочной кишки и покрывает весь кишечник, малый сальник представляет собой широкую связку между желудком, 12-перстной кишкой, печенью и диафрагмой. Про­странство между поджелудочной железой и задней стенкой же­лудка называется сальниковой сумкой. Последняя через Винс- лово отверстие сообщается с подпеченочным пространством. Весь тонкий кишечник и поперечный отдел ободочной кишки покрыты висцеральной брюшиной со всех сторон, восходящий и нисходящие отделы толстой кишки - с трех сторон. Поджелу­дочная железа расположена в корне брыжейки ободочной киш­ки внебрюшинно. Кровоснабжение кишечника обеспечивается верхней и нижней брыжеечными артериями.

Большой сальник- складка брюшины, свисающая с поперечно-ободочной кишки- «жандарм брюшной полости» - всегда стремится в очаг воспаления и отграничивает его путем образования спаек, т е выполняет роль биологического тампона.

Острый живот. Термином «острый живот» обозначают клинический симптомокомплекс, развивающийся в случае по­вреждения или острых заболеваний органов брюшной поло­сти, при которых требуется или может потребоваться срочная хирургическая помощь.

Острую хирургическую патологию живота необходимо дифференцировать не только с заболеваниями органов брюш­ной полости, но и некоторыми заболеваниями других органов и систем.

Первый осмотр заболевшего производится чаще вне ста­ционара. Поставить точный топический диагноз в условиях, когда отсутствуют необходимые для уточнения диагноза лабо­раторные и инструментальные методы исследования, бывает затруднительно. При острой хирургической патологии органов брюшной полости прогноз ухудшается с течением времени, поэтому фельдшер, заподозрив катастрофу в брюшной поло­сти и затрудняясь в постановке точного топического диагноза, обязан быстро доставить пациента в стационар с направляю­щим диагнозом «острый живот».

Клиника «острого живота» проявляется:

• при острых воспалительных заболеваниях органов брюш­ной полости;

• перфорации полого органа;

• острых нарушениях мезентериального кровообращения;

• внутрибрюшинных кровотечениях;

• острых воспалительных заболеваниях органов забрюшин- ного пространства (почек, поджелудочной железы), грудной клетки (ИМ, межреберная невралгия), симулирующих острую патологию брюшной полости и др.

Основные клинические синдромы острого живота:

• болевой;

• диспептический;

• перитонеальный;

• воспалительный.

Первичное обследование включает:

• сбор анамнеза;

• измерение температуры;

• подсчет пульса и измерение АД;

осмотр;

• пальпацию и перкуссию;

• аускультацию;

© ректальное исследование;

• определение симптомов раздражения брюшины.

До уточнения диагноза запрещается:

• вводить обезболивающие;

• промывать желудок;

• ставить клизмы;

• применять согревающие компрессы на живот.

Открытая и закрытая травма живота. Травма живота -

это анатомические изменения в стенке живота или органах брюшной полости, возникающие в результате действия трав­мирующего агента.

Во время ВОВ травма живота составляла 1,9-5 %, США во Вьетнаме - 9,8 %. Летальность на поле боя (ВОВ) достига­ла 34,5 %. Открытые (проникающие) ранения составили 80 %, закрытые повреждения органов живота - 3,8 %, непроникаю­щие ранения - 20 %. В 70 % ранения живота сопровождались шоком.

При закрытой травме живота всегда приходится решать основной вопрос - имеется ли только травма брюшной стен­ки или повреждены органы брюшной полости. В первые часы после травмы у пострадавших превалирует клиника шока, за­тушевывающая другие симптомы. Кроме того, пострадавшие часто находятся в сильном алкогольном опьянении.

Возможность и тяжесть повреждений зависит не только от силы и направления удара, но и от особенностей органа, степе­ни его наполнения пищей, жидкостью или газами, положения пострадавшего в момент травмы, выраженности патологиче­ских изменений органов, сосудов, тканей.

Причинами повреждений могут быть удар в живот или нижнюю часть грудной клетки, область таза, поясницу, сдав­ление между предметами, падение с высоты, взрывная волна, колюще-режущие предметы, осколок, пуля и т. д.

Все повреждения подразделяются:

• на бытовые и производственные;

• открытые и закрытые;

• проникающие и непроникающие;

• с повреждением или без повреждения внутренних органов;

• сквозные, слепые, касательные;

• единичные и множественные;

• колото-резаные и огнестрельные.

Огнестрельные ранения в свою очередь могут быть пулевы­ми и осколочными.

Закрытая травма живота. К закрытой травме живота от­носятся повреждения брюшной стенки и органов брюшной по­лости.

Повреждения брюшной стенки. Повреждения брюшной стенки если и сопровождаются явлениями шока, то они быстро проходят без каких-либо лечебных мероприятий. Состояние пострадавших остается удовлетворительным, пульс и артери­альное давление быстро приходят в норму. Рвота обычно отсут­ствует, задержки стула и газов не наблюдается. Боли в животе умеренные, мочеиспускание не нарушено. Даже при больших гематомах ссадины и кровоподтеки на брюшной стенке могут отсутствовать. Пальпация болезненна, определяется некоторое напряжение брюшной стенки, но симптомов раздражения брю­шины нет. Болезненность усиливается при напряжении мышц живота. При повреждении внутренних органов напряжение брюшной стенки способствует уменьшению боли в животе.

Повреждения органов брюшной полости. Если закры­тая травма живота сопровождается повреждением внутренних органов, то в состоянии пострадавшего возникает ряд более тяжелых расстройств, что в значительной степени повышает опасность таких повреждений. В первые часы клиника про­является тремя основными синдромами: болевым, перитоне­альным и внутреннего (внутрибрюшного) кровотечения. Вы­раженность каждого из них в зависимости от травмы может значительно различаться, особенно при торакоабдоминальных и тазово-седалищных повреждениях, сопровождающихся об­ширными забрюшинными (внебрюшинными) гематомами, ча­сто трудно распознаваемых, но в большей степени влияющих на тяжесть шока и нарушения гемодинамики. В дальнейшем к клинической картине повреждения живота присоединяются синдромы диспептический, воспаления и интоксикации.

Развитие болевого синдрома объясняется внезапным раз­дражением большого количества нервных рецепторов брю­шины инородными для нее кровью, мочой, кишечным или же­лудочным содержимым, желчью. Вначале боль локализуется в области травмы, затем принимает разлитой характер, обычно сопровождается шоком. Иррадиация ее зависит от поврежден­ного органа. Интенсивность болевого синдрома наиболее вы­ражена в первые часы после травмы.

Перитонеальный синдром также связан с раздражением рецепторов брюшины, вначале рефлекторным, а затем за счет развития воспаления. Здоро­вая брюшина гладкая, влажная.

Воспаление, развивающееся в ответ на попавшие в брюшную полость кровь, желчь, мочу, со­держимое кишечника, делает поверхность брюшины шерохо­ватой за счет отложения на ней фибрина, и теперь смещение ее листков друг относительно друга вызывает нестерпимую боль. На этом принципе осно­ваны все известные перитоне­альные симптомы: Щеткина - Блюмберга (рис. 106), Ситковского, Воскресенского и дру­гие; смысл этих симптомов заключается во внезапном и резком перемещении участков брюшины относительно друг друга.

Воспаленная брюшина тре­бует покоя, поэтому появляется защитная реакция «дефанс» - спастическое сокращение мышц передней брюшной стенки.

Судьба перитонеального синдрома зависит от количества и агрессивности попавшего в брюшную полость содержимо­го. При отграничении очага воспаления спайками образуется инфильтрат или абсцесс (местный перитонит). Если отграни­чение не наступает, воспаление захватывает всю брюшную по­лость - развивается общий перитонит.

Ранения крупных сосудов ведет к быстрой и значительной кровопотере с резким падением гемодинамики и развитием тя­желого геморрагического шока. Обильное кровотечение харак­терно для ранения паренхиматозных органов, корня брыжейки кишечника. Кровь стремится в более низкие места брюшной полости (боковые каналы, полость таза), уменьшая таким об­разом площадь контакта с брюшиной, что объясняет притупле­ния в отлогих местах, нависание тазовой брюшины, симптом «ваньки-встаньки» при разрыве селезенки.

Нарушение целостности полого органа сопровождается по­паданием в свободную брюшную полость газа, стремящегося в верхние отделы живота и проявляющегося исчезновением пе­ченочной тупости при перкуссии в положении лежа, просвет­ лением под правым (более высоко стоящим) куполом диафраг­мы при обзорной рентгеноскопии стоя - симптом «серпа».

Повреждение некоторых органов зависит от места прило­жения и направление удара.

Повреждение 12-перстной кишки и поджелудочной желе­зы - относительно редкая травма, наблюдается при сдавлении или прямом ударе в эпигастральную область, сопровождаются обширными забрюшинными гематомами, падением гемодина­мики и смазанносгью перитонеального синдрома.

Повреждения печени и селезенки часто бывают при перело­мах нижних ребер соответствующей стороны или прямом уда­ре в область реберных дуг, всегда характеризуются сильными кровотечениями. Повреждения печени встречаются также при падении с высоты. Всегда необходимо помнить о возможности двухфазных разрывов паренхиматозных органов, проявляю­щихся клиникой профузного внутрибрюшного кровотечения спустя несколько дней или недель после травмы.

Удары в гипогастральную область, сдавление или перелом костей таза часто сопровождаются вне- или внутрибрюшными разрывами мочевого пузыря. Большое значение имеет степень его наполнения. Важным признаком внутрибрюшного разры­ва является отсутствие мочи при катетеризации в первые 10-